Målstyrd anemibehandling vid cancer är bra – men vilka är egentligen målen och vad ”kostar” det?
Dialogens innehåll och läsvärde bygger på deltagarnas engagemang och återkoppling till redaktionen. Därför var det glädjande att inbjudan till denna Dialog under hösten 2005 resulterade att antalet deltagare växte under hösten 2005.
I månadsskiftet nov/dec 2005 skickades ett andra Dialogbrev med post till deltagarna. Där bad vi om åsikter och kommentarer kring följande frågeställningar:
- Anser du att Epo kan övervägas vid måttlig-mild anemi (Hb 100–110)
- Håller Du med om att behandlingsmålet Hb 120-130 är adekvat?
- Tror Du att Epo påverkar tumörrespons/progress och överlevnad?
Gensvaret blev ännu bättre än efter startbrevet. Särskilt tycks frågan om ev överlevnadsvinster (fråga 3) ha engagerat deltagarna.
Redaktionen förbehåller sig rätten att samformulera och redigera svar. Nedan redovisas en hel del av de synpunker vi fått jämte kommentarer från Forumvärden professor Gunnar Birgegård.
1. Initiera behandling från Hb 100-110 g/L vid symtom eller funktionsnedsättning?
>100 g/L
Doktor Michael Garkavij, Lund
Dietistens insats är viktigast.
Överläkare Erik Blomquist, Uppsala
Gunnar Birgegård kommenterar:
De riktlinjer som publicerats av ASH, ASCO, EORTC och svenska Läkemedelsverkets rekommendationer uppmanar alla att överväga Epo-behandling vid måttlig cancerinducerad anemi. I allmänhet anges då att behandlingen är motiverad om patienten har ”anemisymtom”. Dessa definieras inte närmare utan anses bekanta. I de svenska rekommendationerna framhålls att även funktionsnedsättning är ett symptom.
Min egen inställning är att pröva Epo-behandling vid mild till måttlig anemi hos patienter med symtom, även i form av funktionsnedsättning, för att utvärdera efter ca 6 veckor: Om Hb har stigit och patientens funktionsnivå förbättrats eller andra symtom vikit fortsätter jag terapin, annars sätter jag ut Epo.
För den som är intresserad av sambandet mellan Hb-nivåer, trötthet och livskvalitet(QoL) rekommenderar jag en metanalys av randomiserade studier av livskvalitetsforskaren David Cella: Cella D, Kallich J, Mc Dermott A and Xu X - The longitudinal relationship of hemoglobin, fatigue and quality of life in anemic cancer patients: Results from five randomized clinical trials. Ann Oncology 2004; 15:979-86.
Intressant är att nutritionen nämns. Det är ju sedan länge känt att malnutrition kan ge anemi. Mindre känt är att anemi ger ett sämre näringsupptag och ett sämre energiutnyttjande. Se exempelvis P. Daneryd; Epoetin alfa for protection of metabolic and exercise capacity in cancer patients. Semin Oncol 2002; 29(3, Suppl 8):69-74.
2. Behandlingsmålet är Hb 120-130 g/L?
I viss mån. Ej alltid möjligt.
Doktor Hans Strander, Stockholm
Högre om patienten har haft det tidigare!
Doktor Åke Arwidi, Malmö
Beror på hur patienten legat tidigare, hur patienten mår.
Doktor Magnus Lagerlund, Stockholm
Nefrologen har som mål 110-130. Hur är kvaliteten på de QOL-undersökningar som gjorts? De som anger 120-130 som mål?
Överläkare Hans-Christian Lennér
Det kanske borde vara högre intervall för män än för kvinnor?
Doktor Thomas Wahlberg, Stockholm
Dietistens insats viktigast.
Doktor Erik Blomquist, Uppsala
Gunnar Birgegård kommenterar:
Vad man kan utläsa av de studier som korrelerar Hb-nivåer och livskvalitet är att QoL-förbättringar fortsätter ända upp i normalområdet, dvs enligt WHO > 120g/l. Ingen studie har försökt undersöka olika behandlingsmål för män och kvinnor, och det är svårt att hitta vetenskapligt stöd för ett högre Hb än 120g/l. I studierna har man inte kunnat undersöka om patienter med ett habituellt högre Hb bör ha ett högre behandlingsmål. Det förefaller ju dock rimligt att individer som innan de insjuknat haft en Hb-nivå i det högre referensområdet behöver ett högre mål-Hb för att uppnå samma QoL-förbättring.
Man bör dock tänka på att cancerpatienter generellt har en förhöjd trombosfrekvens. I de randomiserade Epo-studierna har man kunnat se en svag ökning av trombosrisken i Epo-armarna. Därför anses det klokt att undvika höga Hb-nivåer hos dessa patienter. Ett exempel på detta är den beryktade Henke-studien, som tillät mycket högre Hb-nivåer än rekommenderat och som också uppvisade fler tromboskomplikationer.
För egen del brukar jag låta Hb klättra till 130 och sedan försöka hitta en underhållsdos som ger ett Hb mellan 120 och 130. Om jag vet att patienten tidigare haft ett högre Hb kan jag tillåta Hb upp till 135 g/L.
3. Epo-behandling förbättrar tumörrespons/progress och överlevnad?
Svårt att veta vid de flesta tumörsjukdomar.
Doktor Hans Strander, Stocholm
Kan förbättra överlevnad utan att förbättra tumörrespons.
Doktor Åke Arwidi, Malmö
Jag vet inte. Ingen konsensus ses i studierna. Men säkert förbättras livskvaliteten.
Doktor Anjila Koul, Lund
Vi vet ej säkert att Epo-behandling skulle förbättra tumörsrespons och överlevnad. Finns studier? Tacksam för redovisning i så fall.
Doktor Khairul Majumder, Danderyd
Inte generellt.
Doktor Susanne Bergenbrant Glas, Stockholm
Finns evidens för detta?
Doktor Eva Jovanovic Smedberg, Ockelbo
Vet inte detta idag.
Doktor Magnus Lagerlund, Stockholm
Helt beroende av tumörsjukdomens art.
Doktor Patrik Anderson, Mölndal
Jag önskar relevanta data, purfärska, som får mig att ”hålla med”.
Doktor Claes Mercke, Göteborg
Se Lancet 2003 (Oct 18; 362:1255-1260!
Doktor Erik Blomquist, Uppsala
Data har inte vetenskapligt visats. (Uppdatering senaste året?).
Doktor Fred Thomas Brezicka, Göteborg
Förbättrar livskvaliteten.
Doktor Lars Andreassen, Örebro
Gunnar Birgegård kommenterar:
Det har funnits en förhoppning om att Epo-terapi skulle förbättra överlevnaden vid tumörsjukdomar. Detta bygger på att anemi är en negativ prognostisk faktor vid ett flertal diagnoser och ett högre Hb en positiv. Det finns en omfattande litteratur som visar att lägre Hb är förknippat med sämre prognos vid olika former av cancer. Man har också påvisat en bättre effekt av strålbehandling och förbättrad lokal tumörkontroll vid exempelvis cervixcancer om anemi behandlats med transfusion före strålbehandling.
Till detta kom Moshe Mitelmans observation av myelompatienter som svarat på enbart Epo-behandling och hans musstudier som visat tumörrespons på Epo. En färsk studie på lungcancer hos möss visar på en effektivisering av kemoterapi i Epo-armen (AM Shannon, Br J Cancer, 2005).
Tyvärr har mycket få randomiserade Epo-studier genomförts med överlevnad som primär endpoint. Dock har flera studier som haft annan endpoint visat en tendens till bättre överlevnad (t ex T Littlewood, J Clin Onc, 2001 och Vansteenkiste J, J Nat Cancer Inst, 2002). Förhoppningarna om en klar överlevnadsvinst har hittills inte infriats. I en stor metaanalys av publicerade randomiserade Epo-studier som nyligen publicerats finns visserligen en tendens till bättre överlevnad för Epo-behandlingsarmarna, men skillnaden var mycket liten. De två negativa studier som publicerats, och som väckte stort uppseende när de kom, har kritiserats hårt för bristfälliga förutsättningar såsom selektionsbias, Hb-mål utanför accepterade normer mm och alltför vittgående slutsatser.
Svenska Läkemedelsverket var snabbt framme med en varning för Epo-behandling, men har i senare meddelande till läkarkåren tagit tillbaka detta. Ett argument, som ofta anförs i debatten, är att man har påvisat förekomst av Epo-receptorer på tumörceller. Ny forskning visar emellertid att dessa studier bygger på användning av polyklonala Epo-receptorantikroppar som inte är specifika och som detekterar andra proteiner. Man bör också komma ihåg att Epo-receptorer finns i väldigt många vävnader i kroppen. Detta är bakgrunden till exempelvs den mycket påtagliga neuroprotektiva effekten av Epo, som nu också har visat sig ha effekt vid stroke, och de kardioprotektiva och antiinflammatoriska effekter, som också har påvisats.
