Dialograpport - enkätredovisning hösten 2006

Dialogens innehåll och läsvärde bygger på deltagarnas engagemang och återkoppling till redaktionen. Därför är det glädjande att läsarna i Dialog om CancerAnemi har varit aktiva.

Ett 50-tal läkare har besvarat enkäten om behandlingskostnader vid Epobehandling. Forumvärden professor Birgegårds kommenterar finner Du här nedan tillsammans men en sammanställning av svaren på den enkät som skickats till dialogdeltagarna.

Vi bad om åsikter och kommentarer till följande frågeställningar (48 svar redovisas):

1. Anser du att din förskrivning av Epoetin till cancerpatienter påverkas av kostnaden för Epo?

2. Skulle du oftare sätta in Epo-behandling vid canceranemi om behandlingskostnaden var mindre än hälften av den nuvarande?

3. Anser Du att färre injektioner men högre doser minskar kostnaden för Epo-behandlingen?

Ola Brodin, Södersjukhuset, tillägger att ”färre injektioner är mycket mer praktiskt”.

4. Skulle du förskriva Epo till flera cancerpatienter om responsfrekvensen var över 80% jämfört med nuvarande ca 60%?

Kommentarer av Gunnar Birgegård

Här nedan följer Forumvärdens kommentarer till svaren, som vi har redigerat för publicering. 








Hur mycket får förbättrad livskvalitet kosta?
Svensk studie bekräftar ökad responsfrekvens – och därmed lägre kostnad – vid i.v. järn-adjuvans.


Beträffande kostnader
Det har från början tydligt framgått att den nominella kostnaden för epoetin varit en starkt begränsande faktor för förskrivningen till cancerpatienter. På njursidan är situationen helt annorlunda – där behandlas i princip alla patienter med anemi pga njursvikt med epoetin. De europeiska rekommendationer som finns för denna behandling följs i de flesta länder av de allra flesta nefrologer.

”Även om doserna är lägre till njurpatienter verkar det finnas en klar kulturskillnad mellan specialiteterna såtillvida att obehandlad anemi trots existerande behandlingsrekommendationer accepteras i större utsträckning inom onkologin.”

Det har gjorts försök att studera kostnadseffektiviteten vid epoetinbehandling — förvirrande nog med mycket olika utfall. Orsaken till att utfallet blivit så olika är att varje hälsoekonomisk studie bygger på ett antal förutsättningar, som inte tillhör det som mäts men som ändå starkt påverkar slutresultatet.

Exempel; vissa studier har man med inkomstbortfall, andra inte.

Kostnad för alternativ behandling tas inte alltid med och kan dessutom beräknas olika, och kostnaden för exempelvis transfusionsbehandling är de facto olika i olika länder. Den kostnaden kan också beräknas olika. 

I vissa länder ges alla epoetininjektioner av sjukvårdspersonal vilket självklart påverkar kostnaderna. I Sverige, där de allra flesta patienter injicerar sig själva, blir kostnaden lägre.

Och i grunden ligger frågan hur mycket en livskvalitetsförbättring är värd. Försöken att skapa ”objektiva” uttryck för detta lider av samma svårigheter: det beror på vilka förutsättningar man antar eller beaktar.

Adjuvant järnbehandling kan spara pengar vid epoetinbehandling

Intressanta data från nefrologin har visat att betydande besparingar kan åstadkommas hos patienter med njurinsufficiens och anemi genom adjuvant behandling med intravenöst (i.v.) järn (Macdougal et al bl a).

På cancerområdet har nu för första gången liknande data redovisats i den svenska s.k. NiFe-studien (Hedenus et al, abstract EHA -06), där behandlingsarmen med i.v. järn fick en signifikant bättre Hb-ökning trots 25% lägre totaldos av epoetin (se nedan angående svarsfrekvens).

Min egen inställning är att anemi med symptom eller funktionsnedsättning bör behandlas under förutsättning att man tillsammans med patienten utvärderar effekten av en Hb-ökning. Om patienten förbättrar sin funktionsstatus på ett objektivt sätt och har subjektiv nytta av behandlingen, behåller jag den (om Hb har förbättrats). Till hjälp i utvärderingen kan man använda en enkel VAS-skala med de tre huvudingredienserna i ett livskvalitetsinstrument:

Denna enkla gradering tillåter pålitlig uppföljning av patientens livskvalitet (Van Belle et al. Support Care Cancer 2005;13:246–54).


Andelen Epo-responders högre med i.v. järn

Det är också tydligt att en bättre svarsfrekvens skulle motivera fler onkologer/hematologer att behandla med epoetin. Det känns uppenbarligen som ett problem att 30-40% av patienterna med canceranemi inte svarar, man riskerar ju att epoetinbehandlingen är bortkastad i många fall.

Man bör komma överens med patienten om ett tidsbegränsat behandlingsförsök. Säkrast är att bara skriva ut epoetin för en begränsad period om 4-6 veckor (kan ju också göras genom ett itererat recept). Tyvärr finns ingen pålitlig tidig responsmarkör, utan man får invänta Hb-responsen.

Nu finns emellertid också nya data, som antyder en möjlighet att höja svarsfrekvensen. Det har varit känt sedan några år att epoetinbehandling av anemi vid njursvikt effektiviseras av tillägg av i.v. järn. Man har fått bättre Hb-ökning och minskat epoetinbehov i flera randomiserade studier. På cancerområdet kommer nu liknande data betr. svarsfrekvens. Den senaste studien är en svensk, randomiserad studie på lymfoproliferativa sjukdomar (NiFe, Hedenus et al, EHA -06), som visar en kraftig ökning av svarsfrekvensen vid tillägg av i.v. Fe (93% versus 53% med Hb-ökning > 20 g/L).

I denna studie gjordes färgning av benmärgsjärn före behandlingen och bara patienter med existerande järnförråd inkluderades. Så var inte fallet i de två tidigare studier som presenterats (Auerbach 2005 och Henry 2005) och dessa har kritiserats för att en andel av patienterna kan ha haft järnbrist. I den svenska studien blev också Hb-ökningen större, och responsen kom flera veckor tidigare i den behandlingsarm som fick både epoetin och järn.

NiFe-studien gjordes på patienter med indolent sjukdom och anemi, och den mycket höga svarsfrekvensen kommer sannolikt att vara lägre hos patienter med mer aktiv sjukdom, men det förefaller som att tillägg av i.v. järn kan bli en viktig åtgärd för att höja svarsfrekvensen och reducera kostnaden för behandling av CancerAnemi.