2009 års nya riktlinjer för HIV-behandling
Referensgruppen för Antiviral Terapi (RAV) och Läkemedelsverket har publicerat nationella rekommendationer ART vid HIV-1-infektion vid fyra tidigare tillfällen; 2002, 2003, 2005 och 2007. I november 2008 reviderades dessa på nytt.
2009 års nya riktlinjer innehåller följande väsentliga riktlinjer:
• Rekommendation om något tidigare behandlingsstart
• Ny rekommendation för första linjens behandling
• Fokus på minskad användning av HIV-1 läkemedel som kan ge lipoatrofi
• Kvalitetssäkring av HIV-vården genom InfCare HIV
• Ökad uppmärksamhet på kostnadsaspekten vid första linjens behandling
Intervju med anledning av de nya riktlinjerna
Mot bakgrund av de nya behandlingsrekommendationerna intervjuade redaktionen en av arbetsgruppens medlemmar, Leo Flamholc, infektionsläkare vid Universitetssjukhuset
UMAS, Malmö och tillika redaktionsråd för den nystartade HIV-dialogen i SVAR. Intervjun gjordes den 19 januari 2009.
Vad tycker du är de viktigaste förändringarna jmf med 2007?
Den största förändringen är nog när, dvs. vid vilken CD4- nivå, som man ska påbörja behandling. Behandlingsstart rekommenderas nu vid ca 350 CD4+ T-celler/mL. Detta är inte speciellt för Sverige.
Vi ser en internationell trend mot tidig behandling, baserad bl.a. på SMART-data och
efterföljande analyser. Diskussionen har i stor utsträckning fokuserat på vad man uppfattat som en ökad sjuklighet i ”non-AIDS” sjukdomar som olika cancerformer och hjärt-kärlsjukdomar. I vilken mån tidigarelagd hiv-behandling kan påverka förekomsten av dessa icke AIDS definierande sjukdomar är ännu inte helt klarlagt. Fortfarande vet vi inte säkert om 350 CD4 är den optimala nivån för att påbörja behandling. Randomiserade prövningar saknas och de kohortdata som vi bygger rekommendationerna på har sina givna begränsningar.
På vilket sätt tror du att de nya riktlinjerna kommer att förändra vardagspraxis?
Framförallt att vi kommer att sätta in ART tidigare hos asymtomatiska patienter, innan CD4-talen sjunkit lika lågt. Sedan finns det andra saker i rekommendationen som är lite annorlunda i detaljer, men den stora förändringen kommer att bli tidigare behandlingsstart.
Hur är status i det nationella kvalitetsregistret InfCare?
InfCare är fr.a. ett värdefullt arbetsinstrument i vardagen, registret ger överblick över en patients behandlingar och resultat. Här kan behandlande läkare själv monitorera sitt kvalitetsarbete. Tidigare har vi ”antagit” att det ser ut på ett visst sätt, nu kan vi ganska enkelt söka bekräftelse via InfCare. Förutom att vara ett värdefullt hjälpmedel i det dagliga kliniska arbetet fungerar InfCare också som ett nationellt kvalitetsregister och kan också användas i olika forskningsprojekt.
En viktig aspekt för ett kvalitetsregister är uppslutningen. Så vitt jag vet är nu samtliga behandlande kliniker med. Kanske återstår för en del kliniker att fylla i ett och annat dokument, men samtliga har ställt sig positiva till registret. Detta innebär att samtliga landets HIV-positiva patienter kommer in i registret.
InfCare är också ett konsultationsverktyg som kan användas för falldiskussioner och kunskapsutbyte vilket kan vara speciellt värdefullt för mindre kliniker där man har färre patienter och därmed också mindre klinisk erfarenhet.
Ni manar till ökad kostnadsmedvetenhet. Vad innebär detta för cost/benefit begreppet?
Det som jag fr.a. skulle vilja lägga in i detta är att vi nu har ganska många alternativa första linjens läkemedel/regimer som vi vet ger bra kliniskt resultat. Om en läkare vill pröva en terapi som är betydligt dyrare än en annan så bör det finnas en konkret motivering. Det är inte så att vi säger att man alltid ska använda de ”billigaste” behandlingarna, men om ett dyrare alternativ väljs ska det finnas någon klinisk fördel, såväl mellan grupperna som inom grupperna.
Vilka är de största utmaningarna inom 5 år för ART?
Detta är ett område där saker händer snabbt. Vi vet t.ex. fortfarande inte så mycket om långtidsbiverkningar. Dessa har vi ännu inte fått grepp om. Flertalet patienter kommer att behandlas i flera årtionden och med tiden kommer kunskapen att växa. Ibland kommer bieffekterna som överraskningar. Sådant har vi varit med om tidigare.
Nu handlar det mycket om att ge en behandling som fungerar över lång tid och som inte ger några allvarliga biverkningar. Så; fokus på biverkningar skulle jag vilja säga.
Om du hade obegränsade resurser och absolut makt – vilka åtgärder skulle du vidta för att besegra HIV?
Det var en svår fråga! På det lokala planet kan jag inte se att vi i dagsläget kan göra det så mycket bättre rent resultatmässigt. Ur terapeutisk synpunkt tycker jag att vi har en ganska optimal situation som vi har idag.
För det kliniska arbetet så tycker jag faktiskt att vi har de resurser vi behöver. Det är klart att med mer resurser totalt så kunde forskningsinsatserna ökas. Inom InfCare finns stora möjligheter att komma vidare och göra statistik.
Ser vi på frågan från ett globalt perspektiv behövs det självklart alltid mer resurser. Resurser saknas för att behandla människor i länder som har det sämre ställt än i västvärlden. Men detta handlar inte bara om pengar. I begreppet resurser lägger vi inte minst tillgång till kvalificerad personal. Med bättre löner till kvalificerad sjukvårdspersonal i fattiga länder skulle de kunna behålla sin kvalificerade personal i större utsträckning än i dag. Som det är idag flyttar läkare till länder där de får bättre betalt. Brist på kvalificerad personal är ett av de större problemen när man försöker bygga upp nya behandlingsprogram i länder med svag ekonomi, avslutar Leo Flamholc intervjun.
