God följsamhet helt avgörande för långsiktig behandlingsframgång

I två nyligen publicerade studier understryker vikten av god behandlingsföljsamhet vid HIVinfektion. Referens 1 och 2.

STUDIE 1

Den första kommer från British Colombia och visar att följsamhet på 80–95 % inte är tillräckligt bra för långsiktig behandlingsframgång. Personer som tog mindre än 80 % av sin ordinerade medicin hade bara 10–15 % sannolikhet att uppnå och behålla ett tillfredsställande behandlingsresultat under en fyraårig uppföljningsperiod, medan de som tog mellan 80 % och 95 % av sina doser inte hade bättre än 41 % sannolikhet för ett bra behandlingssvar.

Vad är ”compliance”?
Det har rått en viss oenighet om hur viktig följsamheten till behandling över 95 % nivån verkligen är, men man kan konstatera att denna fyraåriga kanadensiska studie av Alcorn et al (med tämligen liberal definition på behandlingsframgång = tillät hög virusbelastning under ¹/3 av uppföljningstiden) fann att även denna målsättning var väsentligen mindre sannolik att nå om följsamhetskraven föll inom 80–95 % jämfört med över 95 %.

Design
Studien är retrospektiv, använde sig av patientdata från ett HIV/AIDS register i British Colombia Centre for Excellence och inkluderar 878 vuxna patienter > 18 år som började med ART mellan januari, 2000 och november, 2004. Medelåldern var 40 år, 80 % var män och 28 % hade missbrukarbakgrund. Populationen hade CD4-tal på i median 165 celler/mm3 och virusbelastning på ca 100 000 kopior/ml; 17 % hade diagnosen AIDS.

Hur många missade doser skiljer då mellan olika följsamhetsnivåer?
Patienterna följdes till november 2005. Under uppföljningstiden (median 3,7 år) ökade CD4 med i median 145/mm3; ”immunologisk framgång” definierades som CD4-cellsökning ≥ 145 celler/mm3. Virologiskt resultat definierades som procentandel av uppföljningstid med virusbelastning under 50 kopior/ml.

Virologiskt resultat (median): Virussuppression (mindre än 50 kopior/ml) under 65 % av uppföljningstiden, medan ”virologisk svikt” definierades som upprätthållande av suppression under mindre än 65 % av uppföljningstiden.

Följsamheten baserades på förnyelse av recept. Resultat klassificerades i tre grupper: ”bästa” (immunologisk och virologisk framgång), ”sämsta” (immunologisk och virologisk svikt) och ”ofullständiga” (blandat resultat).

Resultat
Av de 878 kom 394 (45 %) i ”bästa” gruppen, 350 (40 %) i ”ofullständiga” gruppen och 134 (15 %) i ”sämsta” gruppen. Bättre utfall var beroende av bättre följsamhet men i en ojusterad analys spelade även andra faktorer in, som kön, ej missbrukarbakgrund, ingen användning av oboostrad proteashämmare (PI) samt ålder.

I en justerad analys som tog hänsyn till ålder, missbruk, CD4-baselinevärden och virusbelastning, AIDS-diagnos, läkares erfarenhet, och uppföljningstid, fann man att effekterna av följsamhet varierade mellan olika typer av ARVbehandling. Oboostrade PI var förknippade med sämre behandlingsresultat på alla följsamhetsnivåer. Störst sannolikhet att nå bästa resultat hade boostrad PI eller NNRTIbaserad behandling på en följsamhetsnivå av minst 95 %.

Nivåer mellan 80 och 95 % av NNRTI-behandling resulterade i antingen ”bästa” eller ”ofullständiga” grupperna. På en följsamhetsnivå under 80 % var sannolikheten att komma i ”bästa” gruppen mellan 0 och 15 %.

Följsamhet lägre än 40 % renderade i en sexfaldigt högre dödsrisk under den fyraåriga uppföljningsperioden jämfört med gruppen som låg på minst 95 % följsamhet.

Slutsats
Författarna konstaterar att trots att det finns delade meningar om hur man mäter behandlingsresultat och följsamhet på mest adekvata sätt så kvarstår faktum att behandlingsresultatet är starkt beroende av graden av följsamhet samt val av initial ARV-behandling.

Referens: 1. Lima V, et al. Differential impact of adherence on long-term
treatment response among naive HIV-infected individuals. AIDS 2008;
22:2371–80.

STUDIE 2

Den andra studien kommer från Holland där M Carter et al har undersökt hur brist på upplevt behov av HIV-behandling relaterar till grad av följsamhet. Patienter som inte tycker att de behöver ARV-behandling har mycket dålig följsamhet till ordinerad terapi.

Författarna konstaterar samtidigt att ett högt CD4-tal innebar lägre benägenhet från patienternas sida att starta HIV-behandling. Man fann också att bland patienter som inte såg behovet av behandling så var sannolikheten till påvisbar virusbelastning 60 % större jämfört med de patienter som accepterade HIV-behandling.

Syfte
Författarna poängterar att det är viktigt att försöka förstå mekanismerna bakom hög resp. lägre grad av följsamhet då detta är så viktigt för behandlingens resultat. En av målsättningarna i denna studie var därför att söka utröna om det förstådda behovet att starta ARV-behandling och sambandet med behandlingens biverkningar påverkade graden av följsamhet.

Design
Tvärsnittsstudie 341 patienter från 21 kliniker från hela Holland som pågick 2002 till 2004. Patienterna fick fylla i ett frågeformulär om demografiska data, HIV-bakgrund och följsamhet till behandlingen. De fick också svara på ett antal frågor om sitt upplevda behov av ARV-behandling och funderingar kring biverkningar. 90 % stod på ART kombination med en genomsnittlig behandlingstid av 5 år. 23 % hade HIV-RNA > 50 kopior/ml.

Resultat
De allra flesta (90 %) accepterade och höll med om behovet av ARV-behandling. Exv. instämmer 95 % i påståendet ”dessa mediciner håller min HIV under kontroll”, 88 % i ”min nuvarande hälsa beror på dessa mediciner” och 87 % i ”min framtida hälsa beror på dessa mediciner”.

Samtidigt tillstod 52–72 % att de ibland bekymrar sig för långtidseffekter och biverkningar. Cirka 25 % (n= 86) rapporterade brister i följsamheten föregående månad och av dessa patienter hade 30 % HIV-RNA > 50 kopior/ml jämfört med 18 % hos de som rapporterade 100 % följsamhet. Patienter som uttryckte en mindre förståelse för behovet av behandling hade signifikant lägre följsamhet och högre grad av påvisbar virusbelastning. Emellertid gick det inte att se något samband mellan dessa båda parametrar och oro för biverkningar.

Slutsats
Sammanfattningsvis konstaterar undersökarna att ju mindre behov patienterna anser sig ha av ARV-behandling desto sämre blir följsamheten till insatt behandling och för påvisbar virusbelastning.

Referens: 2. De Boer-van der Kolk M, et al. Lower perceived necessity of
HAART predicts lower treatment adherence and worse virological response
in the ATHENA cohort. J Acquir Immune Defic Syndr 2008; 49:460–2.