Diagnostikskola: Fråga om Kortisonspray

Signaturen ”Nästäppa” (kvinna 59 år) har i sju år använt olika sorters sprayer mot nästäppa: Jag skulle vilja veta om inte allt kortison kan ge biverkningar. Jag skulle också vilja veta om det kan tas upp av kroppen.
Finns något annat man kan använda?

SVAR LÄKARFORUMs Specialistpanel

Professor Olle Zetterström svarar kort: Den mängd kortison i de olika sprayerna som tas upp och påverkar kroppen är minimal och oftast mycket mindre än det kortison som kroppen själv producerar från binjurarna.

Docent Jan Hed kommenterar: Resultaten i stora internationella studier visar entydigt att vid normalt användande av kortisoninnehållande nässprayer vid rinit kan effekten på andra vävnader betraktas som obefintlig. Kortisoninnehållande nässprayer rekommenderas därför i dessa studier som ett säkert förstahandsval vid allergisk snuva.

De starka skälen för detta är att.......

  1. KORTISONSPRAYER inte enbart eliminerar symtomen, utan även
  2. bromsar utvecklandet av den inflammatoriska allergiprocessen
    samt att användning av kortisonspray under pollensäsongen
  3. minskar ökningen av de antikroppar som ger allergiska besvär och
  4. kan minska reaktiviteten från de nedre luftvägarna om samtidig astma föreligger.
    Den terapeutiska effekten av olika kortisoninnehållande nässprayer varierar inte mycket. I Sverige är det främst Nasonex som förskrivs och detta preparat har i två studier i år påvisats föredras av patienter pga mindre obehag med lukt och smak.

BådA tillägger att det kan vara av värde att kombinera behandlingen med preparat som mer direkt påverkar symtomen – antihistaminer och leukotrienantagonister.

Dialogdeltagares Svar till signaturen ”Nästäppa”

Kortisonskräck (i stort sett) helt omotiverad

Christer Arfwidson, Lund: Detta handlar om ”special”-kortisoner som i stort sett bara har lokal effekt på slemhinnan. De skiljer sig effektmässigt från ”vanligt” kortison.

Elias Caramichalis, Eskilstuna: Kortisonet som vi använder som nässpray tas upp av kroppen i så små doser att det praktiskt taget saknar betydelse. Låt en ÖNH-läkare undersöka din näsa och gå igenom alla mediciner som du använder.

Lars-Göran Edström, Kungsbacka: Fråga till patienten: Har det hjälpt? I så fall fortsätt...

Kerstin Ekwall, Fagersta: Näskortison ger sällan biverkningar; tas vid normala doser ej upp av kroppen. Alternativ behandling kan vara Nasaline (?), nässköljningar och Nozoil (?) om det föreligger ???-bildning; eller – näskirurgi.

Björn Häggmark, Stockholm: Rätt använd innebär näskortison ingen egentlig risk. Kan gärna kompletteras och tidvis ersättas med regelbundna nässköljningar, typ ”krutis”.

Jan Jacobson, Kista: Den mängd kortison som tas upp av kroppen vid användning av kortisonspray är synnerligen ringa och endast en bråkdel av det kortison som kroppen själv producerar och reglerar så att det bli lagom. Någon risk för ansamling av kortison i kroppen finns ej. Har du inte haft några problem från näsan när du använt din kortisonspray, bör du fortsätta med den. Risken att du får besvär är betydligt större om du slutar med kortisonspray och prövar något annat.

Johnny Johansson, Trollhättan: Kortisonsprayen kan du hålla på med så länge du har besvär (dock enligt doseringen). Lokala kortisonsprayer ger inga biverfkningar.

Sven Magnander, Helsingborg: Erfarenheten har visat att lokalbehandling med kortisonspray i näsan möjligen kan ge ökad förekomst av näsblödning – men ej systemeffekt. Biopsier från nässlemhinnan: inga ogynnsamma cellförändringar. Kortfattat: Ofarligt fortsätta medicineringen!

Inga Malcus, Malmö: Det är OK med lokala steroider i >7 år, men nästäppan bör utredas; kanske finns operativ möjlighet.

Laszlo Maroti, Jönköping: Fortsätt gärna (det är det bästa!) att använda kortisonspray! Systemeffekten är i normal dosering obefintlig, i sht med hänsyn till nyttan. ”Kortisonskräcken” finns.

Arne Orrling, Eslöv: a) Kortisonupptaget i kroppen är mycket ringa och biverkningsrisken av den anledningen minimal.   b) Rinexin el dyl är möjligt alternativ.
c) Konsultera ÖNH-specialist ang möjlighet till kirurgisk åtgärd, t.ex reduktion av svullna näsmusslor – ”radiofrekvenskirurgi”.
 
Karel Pavek, Uppsala: Kortisonskräcken kvar? Delvis – Ja, Ja, Ja

Claes von Segebaden, Färjestaden: Var inte rädd för kortison. Inga biverkningar av rätt använd spray ens efter lång tid. 

Ulrika Thorp, Västra Frölunda: Försök sätta ut kortisonet. ”Håll ut” några dagar. Kanske märker du ingen skillnad. Om du behöver, sätt in medicinen igen och var glad att kortisonet finns.

Säkerställ diagnosen

Gholam Alimohammadi, Uppsala: Säkerställ diagnosen Allergisk rinit med eller utan polyp eller andra orsaker.

Helene Björngren, Malmö: Nästäppa bör utredas. Varför har hon haft sju (7) olika steroider? Vem har förskrivit dem? På vilka grunder?

Olof Kalm, Lund: Med denna massiva anamnes bör patienten endoskoperas i näsan. Nedsatt lukt-förmåga  kan innebära polyper som kräver kirurgi eller läkemedelsinducerad vasomotorik. Kombination antihistamin+kortisonspray är eventuellt effektiv.

Jan Akke Kumlien, Stockholm (ÖNH): Undersök om kortisonallergi föreligger – om patienten inte fått effekt, vill säga. Om hon fått effekt, fortsätt.

Ola Solberger, VästeråS: Röntgen Sinus (polyper?); kolla själv ev polyper.
 
Biverkansbilden

Gholam Alimohammadi, Uppsala: Kortison nässpray kan alltid tas upp av kroppen, har kortsiktiga biverkningar: sårbildning i näsa, nässlemhinnereaktion, näsblödning, hudinflammation; långsiktiga biverkningar: osteoporos, nässlemhinneatrofi, binjursvikt, infektioner (bl.a svamp, herpes) och även katarakt har rapporterats. 

Sven Ekesrydh, Holmsund: Systembiverkan ovanlig men kan förekomma fr.a vid stor dos. Fråga till patienten: Hur stor dos tar du? Hjälper det?

Elizabeth Sherpa, Norsborg: Regelbunden långtidsanvändning av kortison kan ge problem. Rekommenderar kortare behandling vid svåra problem, därefter NaCl vid behov.

Dan Åkesson, Gislaved:  Hur länge har kortison använts lokalt i näsan? Skada på slemhinnor vid för långvarigt användande. Prova något annat!
 
 
Rekommenderad behandling

Gholam Alimohammadi, Uppsala: Allergisk nästäppa kan behandlas med kortison nässpray v.b, antihistamin, kort

Thore Gustavsson, Luleå: Misstänkt rinitis medikamentosa; sluta med avsvällande nässpray. Rekommenderar spray Nasonex kombinerat med tablett Rinexin 1x2 som upprepade kurer. period (1-2 veckor) även kortisontabl; vid polyp även med operation.

Pröva alternativ till kortison

Jack Bergen, Karlskrona: Prova med NaCl-lösning istället för kortison, varannan gång t.ex.

Carin Grönlund, Kristianstad: Man kan bli skör och torr i slemhinnorna även av kortison-spray. Men Rhinocort Aqua brukar vara bäst.

Corfitz Grönvall, Kungsbacka:  Be din läkare att få pröva Rinexin för tillfälligt bruk.

Eva Juhasz, Stockholm: Ta reda på varför kortisonspray används kontinuerligt. Pröva kanske Lomudal ett tag istället; kanske antiallergiska tabletter.

Bitte Kjölhede, Täby: Aerius ibland bra.

Ola Solberger, Västerås: Försök byta till Aerius tablett (på försök!) ca 2-3 veckor.

Övriga frågor och synpunkter

Helene Björngren, Malmö: Visst resorberas nasalsteroid? Perioral dermatit inte ovanlig biverkan.

Sven Ekesrydh, Holmsund: Knappast indikation för kontinuerlig behandling.

Thore Gustavsson, Luleå: Är inte undersökning med fiberskop nödvändig för att utesluta annan bakomliggande orsak?

Björn Häggmark, Stockholm: I vilken mån kan Singulair minska behovet av nasalsteroid?

Karel Pavek, Uppsala: a. Doskontroll/pauser? b. Alternativ behandling?

Ola Solberger, Västerås: Varför inte en ”kortkur” tablett Betapred (ca 2-3 veckor i lågdos)

Elizabeth Sherpa, Norsborg: Kan man ge depåinjektioner – Depomedrol (??) – till dessa patienter? 

KONSENSUS eller State of the art

Professor Olle Zetterström vill gärna instämma i att med en så här lång sjukhistoria och tveksam effekt bör man göra en noggrannare undersökning av näsan med fiberskopi:

Man kanske också ska be patienten att demonstrera hur hon sprayar så att det inte är något systematiskt fel i applikationen. Man skulle kanske kunna få en synergieffekt med tillägg av Singulair. Vid astma har ju en kombination god effekt på vissa patienter. En studie har visat ett minskat steroidbehov på nästan 50 %. Som svar till Björn Häggmark vill jag säga att någon sådan studie när det gäller rinit inte finns – åtminstone inte som jag hört talas om. Det vore kanske intressant att testa frågan.

Man kan ge systemiska steroider t.ex i form av depomedrol men effekten är övergående och man har då alltid en systempåverkan vilket gör att man inte kan upprepa behandlingen mer än kanske 2-3 ggr/år.

Docent Jan Hed sammanfattar:

I de internationella Guidelines som nyligen publicerats skall rhinit indelas i intermittent och persistent rinit och sjukdomsaktivitet i mild, moderat och svår.

Nasala steroider är förstahandsvalet vid persistent moderat till svår rinit och särskilt när uttalad nästäppa föreligger. Den aktuella fallbeskrivningen stämmer preliminärt närmast med persistent svår allergisk rinit med uttalad nästäppa som inte svarat optimalt på nasala steroider.

Det första man bör göra, enligt dessa Guidelines, är att säkerställa diagnosen, kontrollera tidigare behandling och hur den följs samt slutligen undersöka annan orsak till utebliven terapieffekt. Vanlig orsak till utebliven effekt är att ordinationen inte efterlevs, många gånger pga av steroidrädsla eller att man ej är medveten om att det tar en viss tid innan steroideffekten sätter in.

Om diagnosen kvarstår rekommenderas enligt Guidelines prov att öka steroiddosen. I de kliniskt svåraste fallen och särskilt med samtidig nästäppa rekommenderas en kort peroral steroidkur tillsammans med avsvällande behandling. Allt detta under förutsättning att patienten är adekvat utredd för sin allergiska rinit och att allergisanering är utförd så långt som möjligt.

Sammanfattningsvis innebär detta att den aktuella patienten bör söka läkare för en noggrann genomgång av den kliniska situationen. En delfråga i fallbeskrivningen är även riskerna med användandet av nasala steroider. Det finns numer en lång uppföljning av användandet av nasala steroider i klinisk rutin och systembiverkan betraktas som i stort obefintlig vid normal användning. Däremot kan man få lättare lokal biverkan som torrhet i slemhinnor, krustabeläggning och lättare näsblödning.