Olle Svensson kommenterar och svarar på frågor
Tack för alla frågor och kommentarer om Osteoporos. När Dialogen om Osteoporos här fortsätter 2004 efter några års uppehåll sker det med initierande svar och förhoppningsvis dialogstimulerande kommentarer från Forumvärden professor Olle Svensson, ortopedkirurg i Umeå.
Denna Dialogetapps huvudteman:
- Om organisation: Ska vi satsa allt krut på dem som redan frakturerat eller skall vi istället rikta resurserna mot primärpreventiva insatser så att dagens unga och medelålders bibehåller sitt skeletts styrka och funktion hela livet?
- Om bentäthetsmätning: Måste man alltid mäta innan riktad behandling sätts in och varför skaffar vi inte mängder av billiga hälmätare istället för ett fåtal jättedyra helkropps-DXA?
Om organisation
Roland Levin, Överum: Olle Svenssons brev handlar i huvudsak om sekundärprevention: att tidigt upptäcka osteoporos. Större tyngdpunkt borde dock, i det långa perspektivet, läggas på primärprevention, t.ex att ge det uppväxande och medelålders släktet starkare både ben och muskler genom fysisk aktivitet, att även läkare deltar i diskussion om mer skolgymnastik, stöd till idrott, regelbunden träning, minskad rökning m.m. Med andra ord enligt SBU-rapporten p. 2 + 3: "riskfaktorer" och "fallprevention". Vad ingår i att "stödja aktiviteter i WHO:s anda"? Vilka kommer att formulera "rationella vårdprogram"? Vilka antas skola genomföra dessa?
Olle S. skriver att "allm. kostråd är gratis, men hjälper inte osteoporosvården"!
Jag har en annan åsikt. Vad ska man då med förebyggande åtgärder till? Varför agera i WHO:s anda? När det inte hjälper osteoporosvården? Jag ser istället ett klart samband mellan förebyggande åtgärder, inkl kostråd och en framtida minskad belastning på osteoporos-vården. Det kan ta tid och kanske är Olle S. inte i tjänst då, men nästa generation ortopeder - och även medborgare - kommer att ha glädje därav.
Olle Svensson svarar: Jag håller med om att enbart sekundärprevention är otillräckligt och att det kan vara mer frestande att stämma i bäcken än att försöka hejda en översvämmad å. Det finns som Du säger vårdprogram och de gör förstås ingen nytta om de samlar damm. Kanske blir de liggande i större grad om de kommer "uppifrån", utan att de som skall utföra jobbet har givits möjlighet att medverka.
Men å andra sidan, ur en ortopeds begränsade synvinkel, är det oerhört frustrerande att se samma patient komma in med den ena frakturen efter den andra - sekundärpreventionen kan m.a.o. bli avsevärt effektivare. Vi vet ju att en tidigare fragilitetsfraktur är den största riskfaktorn för att få en ny.
Och, väl medveten om att vi även måste ha ett längre perspektiv för att besegra osteoporos som sjukdom, förblir dock sekundärpreventionen lika viktig. Det är också den som ger snabbast vinster i fråga om minskat lidande, livskvaliteten sjunker som bekant brutalt när en 85-åring bryter höften!
Dessutom, ur ett hälsoekonomiskt perspektiv ger framgångsrik sekundärprevention mycket snabba och stora besparingar, medel som i bästa fall skulle kunna styras över successivt till primärpreventiva åtgärder t.ex. i skolan, företagshälsovården och primärvården, och ännu hellre fås att genomsyra det allmänna medvetandet.
Jag instämmer naturligtvis till fullo i att ökad kunskap, motivation och följsamhet i befolkningen avseende vettig kost, motion hela livet och minskad rökning (dvs primärprevention) kommer att kunna avlasta osteoporosvården i framtiden, men det dröjer lång tid (decennier) innan livsstilsförändringar får genomslag och syns i minskat antal höftfrakturer. Kanske kan anti-rök-kampanjernas effekter på KOL och lungcancer användas som riktmärke; vi talar i båda fallen om livsstilsrelaterade sjukdomar vilkas kursändring tar åtskilliga år.
Att vi driver kampanj riktad mot dagens beslutsfattare, tonåringar och medelålders allmänhet är i allt gott, men kan väl ändå inte hindra att vi arbetar effektivare även på kort sikt, med dem som redan är bensköra, och därmed förhindrar deletära frakturer hos denna högriskgrupp?
Wojciech Ganowiak, Linköping: Man borde utöka samarbete mellan primärvården, geriatriken och ortopedin i frågan om utredning och behandling av osteoporos. Vilken roll ska endokrin-kliniken ha? Vem ska ha ansvar att utföra bentäthetsmätning? Osteoporospatienter ramlar mellan stolarna!
Olle Svensson svarar: Det tar tid att ändra på läkares invanda mönster, men jag vågar ändå tro att vi är på god väg. Problemets dignitet är sådan att primärvården bör ges en central roll i det hela. Screening av befolkningen, ungefär som med mammografi, är f.n. inte aktuellt men primärvården möter patienterna av även andra skäl, vilket möjliggör case-finding i ett tidigare skede av sjukdomen.
Kostnadseffektiv case-finding finns det förstås alla möjligheter till när patienter med lågenergifrakturer söker sjukhusen akut. Lokalt bör det vara möjligt att hitta samverkansformer mellan olika vårdgivare så att det blir mindre avstånd mellan stolarna.
Anders Rahmqvist, Falun: Olle Svensson skriver att "vi behöver kraftsamla och organisera vården". Det är säkert riktigt men hur åstadkommer vi det? Huvudansvaret för osteoporos åläggs primärvården tillsammans med en mängd andra uppgifter. Det märkliga är att primärvården inte får utökade resurser för att kunna ta ansvar och sköta dessa uppgifter på ett bra sätt. I flera landsting hotar istället nedskärningar i primärvården trots intentionerna i nationella handlingsplanen. Hur går detta ihop? Svar: det går inte ihop!
Olle Svensson svarar: Vi måste jobba smartare, inte hårdare. Teoretiskt tror jag man kan förebygga 50 % av fragilitetsfrakturerna; det vore synd att inte försöka. När man startade diabetesteamen, gjordes väl detta utan så mycket extraresurser, men se vilka besparingar som gjorts i form av minskad morbiditet. Låt vara att besparingarna inte hamnade i rätt plånböcker - detta är den medicinska paradoxen! Ett slags vårdens Pomperipossaeffekt.
Kristina Wikman-Lundbom, Kungälv: Är verkligen fler mätningar det första? Riskfaktorer, klinik och behandling känns som det viktigaste. Lägga pengar på fler mätare tror jag ej på. Ut med mer information om behovet av fysisk aktivitet hos 30-40 åringar. Precis som du säger - mjölk hit eller dit och ändra livsstil och börja motionera vid 70 år. Det är ej där vi minskar lidandet. Mätningar bör göras på dem med riskfaktorer utan fraktur i större omfattning än på dem som redan har fraktur.
Olle Svensson svarar: Jag tror att man bör skilja på frakturprofylax hos äldre och riktigt gamla, där man väl kan gå på riskfaktorerna. När det gäller farmakologisk behandling av medelålders och yngre äldre, bör man väl ändå mäta? Inte minst för att i kommande mätningar säkerställa vilket resultat behandlingen givit.
Roland Levin, Överum: Halveringsmålet torde inte kunna nås enbart genom behandling och medicinering. Större andel av resurserna borde läggas på prevention. Hur stor andel av en ortopedikliniks budget går till prevention? Dvs till träffar med pensionärer, annonsering, broschyrer, propagerande för motion och rökstopp etc? Hur mycket information kan man få istället för en bentäthetsmätare?
Olle Svensson svarar: Vi ortopeder har ingen anledning att slå oss för bröstet när gäller prevention. Inte alls. En avancerad bentäthetsmätare kostar ca. 1 000 000 kr, så det blir mycket information för den summan, men en bråkdel av vad som läggs ut för chipsreklam! Nåväl, skämt åsido, för de äldre tror jag att man kan komma långt med enkla åtgärder, men en stor del av patienterna mår väl av även farmakologisk behandling och då bör man mäta. Dessutom, om en bentäthetsmätare indirekt bidrar till att redan några få höftfrakturer undviks så har investeringen betalat sig.
Doktor Claes Hamberg, Solna: Bra att Du förmedlar fakta kring osteoporos. Viktigt att från ortopedkirurgprofessionen få höra uttalad ambition att tänka förebyggande! Vi i primärvården behöver stöd för att kräva av våra sjukvårdspolitiker att få genomföra vårt uppdrag som det är tänkt dvs att på våra mottagningar också arbeta förebyggande, förhindra uppkomst av sjukdom och därmed spara pengar och framför allt bespara mänskligt lidande för våra patienter. Låt distribuera SBU-rapporten snarast, kostnadsfritt till varje mottagning!.
Olle Svensson svarar: Kunskapsspridning är centralt, tycker jag, och SVAR LÄKARFORUM utgör också ett spännande, tidseffektivt komplement till officiella rapporter och riktlinjer. SBU-rapporten Osteoporos - prevention, diagnostik och behandling kom 2003 (Rapportnummer: 165/1, 165/2 ). Den innehåller en systematisk litteraturöversikt. Den kan beställas för 150 kronor per volym exkl moms och frakt på SBU:s hemsida. Hela rapporten är ju något tungläst, men flertalet av våra kolleger kommer nog inte att läsa den in extenso. Det finns också en bra sammanfattning på 33 sidor som är enklare att lagra/printa ut.
Anna Lisa Rönnberg, Stockholm: Mycket hoppfullt att Olle Svensson försöker väcka insikten om profylaktisk behandling. Vilka råd skall man ge till äldre kvinnor utan synbara tecken på osteoporos?
Olle Svensson svarar: Råden är enkla men räcker långt: Lev ett fysiskt aktivt liv, ät fullvärdig föda och sluta röka!
Om bentäthetsmätning
Doktor Anders Lindborg, Sälen: Vi planerar laner att införskaffa en "hälmätare" till sjukvårdsområdet. Ge en kortfattad sammanställing av argument för/emot denna metod. Vilken apparat rekommenderas i så fall?
Dennis Bjur, Umeå: Vad finns för validerad screening-apparatur för bentäthetsmätningar förutom helkroppsmätningsapparatur? Kan dessa lämpa sig för primärvård/företagshälsovård?
Olle Svensson svarar båda: Jag är kanske inte rätt person att svara på detta, men ett tips är att Lunar står sig väl bland hälmätarna. Vad gäller metoderna så är det som nämnts stor skillnad på kostnaden för olika utrustningar. Hälmätare är relativt billiga och nackdelen är väl att de mäter just hälen.
SBU-rapporten säger att "det finns ingen undersökningsmetod och inget mätställe som är optimalt för att bestämma frakturrisken i alla skelettets delar. Mätning av bentätheten i höften är bäst för att förutsäga risken för en höftfraktur. Mätning i kotorna är bäst för att förutsäga kotfraktur. Jämförelsen av de olika mätmetoderna - DXA, ultraljud och datortomografi- är mer osäker."
Det finns ännu ingen säker validering för häl-dxa.
Lotta Tillander, Mölndal: Bör bentäthetsmätning ingå som del i de hälsoundersökningar som görs. I så fall från vilken ålder, riktat mot vissa grupper? Exv postmenopausala kvinnor? Rökare? Suspekt malabsorbtion? Etc.
Olle Svensson svarar: Jag tycker man ska gå efter de riskfaktorer som är utarbetade. Mer information finns sammanställd här på denna hemsida.
Alf Nordmark, Boden: Rekommenderad metod vid bentäthetsmätning?! Vilka bör man kontrollera och hur ofta? Varför bentäthetsröntga riskgrupper när dom ändå skall ha profylax?
Christoffer Haking, Djursholm: Är det nödvändigt att göra bentäthetsmätning på en patient som redan på slätröntgen har osteopeni eller osteoporos? Osteopeni kräver kanske mer utredning? Vilka bör utredas? Om endast rökare och inga frakturer men t.ex ryggont!? Hur många riskfaktorer krävs för en bentäthetsmätning?
Olle Svensson svarar båda: Se Läkemedelsverkets rekommendationer. Mätning behöver inte göras för att ställa diagnos i "tydliga" fall. Diagnosen kan ju vara mer eller mindre klinisk, men mätningarna har ju fler syften än diagnostik, bl.a. att utvärdera effekten av en pågående behandling. Hos riktigt gamla, 80+, kanske man inte behöver kontrollera hur bentätheten utvecklas så noga, men ger man en yngre-äldre långtidsbehandling bör man hålla koll på bentätheten/behandlingsresultatet vart annat år eller så.
Sven Magnander, Helsingborg: Tack för Olle Svensson synpunkter om osteoporos. Enligt min uppfattning är en orsak till att tillståndet är underdiagnostiserat den stora bristen på bentäthetsmätare. Jag menar i detta sammanhang helkropps-dexa. Ultraljudsmätare för hälben finns förvisso här och där men dess värde i osteoporos-diagnostik har hittills ej övertygat mig. Har jag fel?!
Kjell Larsson, Piteå: Hälbensmätarnas status? Kan vi lita på dem?
Olle Svensson svarar båda: Se tidigare svar på samma tema. Det beror ju på vad man är ute efter för kunskap när man mäter. I forskningssammanhang gäller enbart helkropps-dexa, för att skatta risken för höftfraktur duger bara höftmätning osv men i kliniken kan kanske även en uppmätt demineralisering i hälen vara användbar för att stärka en klinisk misstanke eller av "pedagogiska" skäl för att öka patientens motivation för livsstilsförändring. Det lär också snart komma data som antyder att hälmätning är bättre än ingen mätning.
Otto Slätis, Norrtälje: Angående behovet att mäta bentäthet: vilken typ av mätning måste till för att ge tillförlitlighet? Hur mycket glädje har man av vanlig slätröntgen t.ex av columna?
Olle Svensson svarar: Slätröntgen ger inget napp om det inte är fråga om uttalad osteoporos. Det krävs flera standarddeviationer lägre bentäthet för att det skall synas med ryggröntgen.
Young-Ja Um, Vällingby: Bentäthetsmätning - vilken utsträckning behandling - skillnader av basbehandling män och kvinnor?
Olle Svensson svarar: Se övriga svar på detta tema. När det gäller delfrågan om könsskillnader (män) så är vår kunskap begränsad, då vi utgår från kvinnornas siffror. Är det någon som vill kommentera, eller ställa frågor om, "manlig" osteoporos och mäns frakturrisk, resp. behandling så är ni givetvis välkomna att göra detta här.
