En första kommentar om WHI-studien om kalcium + D vitamintillskott som osteoporosprofylax
Redaktionen fick en läsarfråga med anledning av WHI-studien om kalcium + D vitamintillskott som osteoporosprofylax. Först ut bland experter att kommentera frågan är ”vitaminexperten” professor Karl E. Arfors, som tidigare varit forskningschef på Pharmacia i USA och som har en 15 årig forskarperiod i La Jolla och Princeton USA bakom sig. Idag arbetar Arfors bl.a med att undervisa blivande läkare i evidensbaserad vitaminforskning på Karolinska Institutet.
Doktor Ahmet Sircos, Hallunda VC i Norsborg, fråga;
- Behandling med kalcium och D-vitamin mot benskörhet ger inget skydd mot benbrott, men ökar risken för njursten, visar en stor undersökning." Vad som inte klart framgick är om detta även gäller alla, även gravt osteopena? Ska man fortsätta behandla med bisfosfonater? De som får bisfosfonater - ska de inte heller ha Ca+D-vit?
Kommentar
Professor Karl Arfors kommenterar bristfällig D3-dosering och påtalar dessutom på en intressant cancerhypotes med anledning av rekommendationerna att undvika solning.
Av flera skäl bör vi ta NEJM-studien med en nypa salt. Om vi börjar med att se på den behandling som gavs i WHI-studien, så var det 1000 mg kalcium och 400 IE vitamin D per dag i behandlingsarmen.
Huruvida studien har bäring på svenska förhållanden är tveksamt. Sedan tycks den studerade kvinnogruppen i USA inte ha samma behov av D-vitamintillskott, som kvinnor har i Sverige (se nedan). Och compliance var som vanligt ganska dålig, som alltid i den här typen av studier.
Jag är personligen inte tillräckligt insatt i bisfosfonatterapin för att kunna ge ett uttömmande svar, men vad jag förstår berör inte studien samtidig bisfosfonatterapi och påverkar därför inte heller de gängse rekommendationerna för denna behandling.
Det låter heller inte särskilt alarmerande att 34 fall i behandlingsgruppen vs 29 fall per 10.000 kvinnor per år i kontrollgruppen fick njursten. Det är inte särskilt höga tal eller någon stor absolut skillnad. Man bör också se till vilken typ av njurstenar det rör sig om. Om det exempelvis beror på oxalat. Oxalat finns i föda såsom rabarber, spenat och te och produceras också i kroppen. Oxalatöverskott kan ge återkommande njursten. Eventuellt får jag anlednng att återkomma till detta efter att ha undersökt saken närmare.
Doseringen helt otillräcklig
Dessvärre finns det endast några få svenska studier, som mäter vitamin D3. Det står dock helt klart att de doser av de fettlösliga vitaminerna A och D (max 400 IE), som vi fick lära oss om i skolan, är helt otillräckliga. Forskare i frontlinjen rekommenderar idag upp till tio gånger denna dos. Ett uttryck för detta är att vi i Sverige inte har D-vitaminkapslar över 400 IE, medan man i anglosaxiska länder har kapslar på 1000 IE.
Märk väl att när vi vistas en sommardag i solen på Mallorca, så uppnås en syntes av cirka 100 000 IE vitamin D3! Solhöjden har förstås betydelse. Under högsommaren i Sverige blir syntesen också betydande. Men annars förmår vi här uppe i norr inte alls producera tillräckliga mängder D-vitamin.
I Sverige skulle jag, efter diskussioner med forskarkolleger i USA, vilja rekommendera 1000 IE per dag om man bor i Götaland. Bor man norröver, t.ex. norr om Gävle, bör man ta 2000 IE. Detta gäller åtminstone på vintern, men året runt för dem som sällan eller aldrig solexponerar sig. Studiedosen 400 IE är alltså på tok för låg. Och sedan kan man ju tänka sig att den studerade kvinnogruppen i USA inte var särskilt behövande. New York ligger som bekant i höjd med Rom, och San Diego i linje med Sahara!
Idag är det ganska lätt att mäta vitamin D3. Detta borde vi göra i t.ex Umeå och Lund och jämföra med frakturincidens. När man har studerat nivåerna av vitamin D3 hos kvinnor på vårdhem för äldre i området kring Boston så låg D3-nivåerna väldigt lågt. I den mån dessa kvinnor vistas utomhus är de ofta väl påklädda. Dessutom har många anammat bruket av solskyddsfaktor, vilket - helt i onödan - blockerar den återstående solexponeringen. Även när vi solar för att bli ”bruna” bör vi ur D-vitaminsynpunkt först sola en stund, kanske 15 minuter, utan solkräm. Solskyddsindustrin blomstrar på grund av oron för malignt melanom.
Intressant cancerhypotes
En annan intressant diskussion är att D-vitamin har hamnat i cancerforskningens fokus som en positiv faktor. Men solvarningarna ifrågasätts allt mer idag. Det finns nämligen studier som visar att de som solar mycket inte har mera melanom än andra. Melanom beror enligt en intressant hypotes istället på en mutation i genen p53 (”arvsmassans övervakare”).
Genen aktiveras av solning. Den förhindrar att mutationer uppstår, och reagerar på DNA-skador genom att inhibera celldelning, vilket ger cellen extra tid att laga skadan. Om DNA-skadan inte kan repareras innan celldelning sker, kan p53 även beordra cellen att gå i apoptos (programmerad celldöd). Mutationer i p53 kan leda till att denna övervakningsfunktion inte fungerar som den ska. I mer än 50% av kända fall av humana cancrar är p53 muterad. Ett intressant forskningsområde är att försöka restaurera p53 genen.
Sannolikt uppstår DNA-skador i ytcellerna när vi solar. Men det är tveksamt om p53-mutationer kan uppstå genom solning. Dessa finns även hos människor som inte solar och på oexponerade kroppsdelar. Jag anser att mutationen antingen är ärftlig eller uppkommer på annat sätt, framförallt när celler attackeras av fria syreradikaler och det antioxidativa skyddet fungerar dåligt.
Man säger att vitaminer inte har så stor betydelse för skyddet mot fria radikaler, men jag anser att de har en viktig roll för att begränsa uppkomsten av fria radikaler, avslutar professor Arfors med anledning av frågan om Ca+D-vit.
