Kliniska riktlinjer i Sverige förändras inte av WHI-studien
Överläkare Ewa Waern, Geriatriska kliniken, Osteoporosmottagningen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra i Göteborg, är en av vårt lands främsta osteoporosexperter.
I tidigare etapper av Osteoporosdialogen har hon medverkat med kliniska råd kring både livsstil och behandlingar för att förebygga respektive behandla osteoporos.
Redaktionen bad Ewa Waern om en kommentar till doktor Ahmet Sircos, Hallunda VC i Norsborg, fråga;
- Behandling med kalcium och D-vitamin mot benskörhet ger inget skydd mot benbrott, men ökar risken för njursten, visar en stor undersökning." Vad som inte klart framgick är om detta även gäller alla, även gravt osteopena? Ska man fortsätta behandla med bisfosfonater? De som får bisfosfonater - ska de inte heller ha Ca+D-vit?
Förändras våra behandlingsrutiner i Sverige med anledning av WHI-studien?
Ewa Waern blev inte förvånad över resultatet eftersom man inte kan förvänta sig tydlig effekt av kalcium + D-vitamintillskott i en lågriskgrupp. WHI-studien föranleder inte heller någon förändring av nuvarande svenska rekommendationer för kalcium och D-vitamintillskott, med och utan bisfosfonatbehandling. Fortfarande gäller att många äldre personer (70-75 år) samt andra som inte kommer ut i tillräcklig omfattning under vår- sommar halvåret, bör få ett extra tillskott av D-vitamin under hela året alternativt under vintern, beroende på hur mycket de vistas utomhus.
Varför var inte resultaten i WHI-studiens kalcium + D-vitamindel oväntade?
- Behandling med kalcium och D-vitamin har länge varit basen i all osteoporosbehandling. Syftet är att tillförsäkra ett tillräckligt intag av dessa båda ämnen då brist kan vara negativt för skelettet. Att ge extra tillskott till personer som redan har fullgoda mängder av kalcium och D-vitamin har inte i studier kunnat visa någon förebyggande effekt när det gäller frakturer längre fram i livet.
I den nyligen publicerade artikeln i New England Journal of Medicine (2006:354:669-83) av Rebecca Jackson och medarbetare presenterades resultat från den stora amerikansk studien Women's Health Initiative (WHI) som designades för att undersöka olika aspekter av kvinnors hälsa, däribland östrogenbehandling.
Från denna studie rekryterades 36 282 kvinnor för att undersöka om tillskott med kalcium och D-vitamin skulle kunna förebygga i första hand höftfraktur och i andra hand andra typer av frakturer. Medelåldern hos de undersökta kvinnorna var 62 år (50-79 år), endast 17 % var över 70 år.
I en mindre grupp kvinnor (2431) undersöktes bentätheten och man fann då låga värden (osteoporos) hos ca 3 %, drygt 10 % hade tidigare haft en fraktur (efter 55 års ålder).
Intaget av kalcium innan studiestart var i både behandlings- och kontrollgrupperna i medeltal drygt 1100 mg/dag. Det rekommenderade intaget för patienter med osteoporos i Sverige är 1000 mg/dag. De undersökta kvinnorna kunde under studiens gång också medicinera med östrogen (vilket kan förebygga fraktur), vilket drygt 50 % gjorde, eller annan osteoporosbehandling vilket användes av 1 %.
Starka riskfaktorer för höftfraktur är bland annat hög ålder, låg bentäthet och tidigare fraktur. Väldigt få av de kvinnor som deltog i studien uppvisade dessa riskfaktorer. Antalet höftfrakturer blev följaktligen också lågt i studien. Skillnaden i antal frakturer mellan gruppen som tog extra kalcium och D-vitamin och kontrollgruppen var liten och blev inte signifikant, dock noterades att behandlingsgruppen hade en något lägre förlust av bentäthet i höften än de obehandlade.
Om man enbart studerar de något äldre kvinnorna (> 60 år) blev skillnaden i antal höftfrakturer signifikant och de behandlade kvinnorna hade en 21 % lägre risk för höftfraktur. De kvinnor som verkligen tog sitt tillskott regelbundet hade 29 % färre höftfrakturer, vilket var en statistiskt signifikant skillnad. Man fann också att behandlingsgruppen hade en lägre förlust av bentäthet i höften än de obehandlade.
Hur ser Du på den ökade risken för njursten?
- Att ett högt intag av kalcium hos patienter som är benägna att bilda njursten ökar risken för nytt insjuknande är välkänt och alla läkare som förskriver kalciumtillskott bör väga in detta i sin bedömning. Notera också att de flesta kvinnorna redan innan studien hade ett fullgott intag av kalcium. Man fann en något ökad andel patienter som insjuknade med njursten i gruppen med tillskott av kalcium. Det totala antalet var dock lågt och det är svårt att med säkerhet säga att det orsakades av det extra kalciumtillskottet.
Vad kan vi i Sverige lära oss av WHI-studien?
- Sammanfattningsvis pekar denna studie, liksom flera tidigare studier, på vikten av noggrann utredning och värdering av en patient innan man påbörjar en behandling. De patienter som skall ha extra tillskott är de patienter där man misstänker en brist, såsom hos patienter som av olika anledningar inte får i sig tillräckligt med kalcium och/eller D-vitamin i sin kost, de med nedsatt upptag i tarmen, äldre personer (> 75 år) samt patienter som behandlas för osteoporos med annat läkemedel såsom bisfosfonat. Det finns alltså inget som talar för att man genom att lägga till extra intag av kalcium och D-vitamin, trots fullgod kost och livsstil, skulle vara bättre skyddad mot en fraktur i framtiden! Intressant resultat i studien var också att kvinnor över 60 år fick färre frakturer efter tillskott av kalcium och D-vitamin!
