Neuroprotektion
Överläkare Jan Linder, Umeå, besvarar läsarfråga om neuroprotektion
FRÅGA
Finns läkemedel/substanser som skyddar mot oxidativ stress i nervsystemet?
Dr Elsiv Karlsson, Kalmar
Mekanismerna bakom uppkomsten av Parkinsons sjukdom (PS) är inte kända i sina detaljer. Det torde röra sig om en genetisk predisposition i kombination med någon/några utösande faktorer i omgivningen. Vilka dessa faktorer är vet man inte men sannolikt rör det sig om olika faktorer för olika patienter, dvs. att det finns flera typer av genetisk predisposition som kräver olika utlösande faktorer för att PS skall utvecklas.
Det finns mycket som talar för att just oxidativ stress är en av mekanismerna bakom CNS-påverkan. Substantia nigra är på grund av sitt höga järninnehåll särskilt mottaglig för oxidativ stress och det har visats att substantia nigra hos PS-patienter har markörer som indikerar oxidativ stress.
Mitokondriell dysfunktion
Det finns även andra mekanismer som kan ligga bakom CNS-påverkan vid PS, bland annat mitokondriell dysfunktion och inflammatoriska processer. Alla dessa mekanismer hänger ihop i en kaskadreaktion som orsakar dopaminproducerande cellers död (1).
Mitokondriell dysfunktion kan bidra till oxidativ stress. Coenzym Q-10 är en substans som skulle kunna inverka positivt på mitokondriefunktionen. En studie med 80 obehandlade patienter med PS som följdes i 16 månader har visat en dosberoende bromsande effekt av Co-Q-10 på progressionen av PS2 (de motoriska symtomen mätt med UPDRS-III), en större fas-III studie pågår.
Neuroprotektion
Vad gäller neuroprotektion vid PS har många substanser studerats, t.ex. selegilin(DATATOP3), pramipexol (CALM-PD4), ropinirol (REAL-PET5). Studiernas design har dock inte möjliggjort säkra slutsatser, eftersom det har varit svårt att separera den symtomlindrande effekten från den eventuellt sjukdomsmodifierande, och även att mäta sjukdomsprogressen där man bl.a. har använt SPECT och PET-undersökningar som s.k. surrogatmarkörer.
Man har försökt lösa problemet med att skilja den symtomlindrande effekten från den eventuella sjukdomsmodifierande effekten med en studiedesign där man jämför patienter som får starta behandlingen vid olika tidpunkter, s.k. ”dealyed-start” design.
Rasagilin har studerats med denna design (6) och de patienter som fick starta behandlingen med 6 månaders fördröjning kom inte ifatt den grupp som fick tidig behandling (mätt med UPDRS efter 6 månaders respektive 12 månaders behandling med aktiv substans).
Tidig behandlingsstart
Det finns data som talar för att hos en obehandlad patient med PS pågår det kompensatoriska processer i hjärnan som kan vara potentiellt skadliga och att dessa processer kan normaliseras vid tidigt insatt symtomlindrande behandling.
Det finns nu fog för att starta symtomlindrande behandling tidigt, redan vid diagnos, för att inte beröva patienterna möjligheten till en eventuell sjukdomsmodifierande effekt (7).
Referenser
1. Jenner P. Oxidative stress in Parkinson's disease. Ann Neurol 2003; 53 Suppl 3:26–36; discussion 36–8.
2. Shults CW, Oakes D, Kieburtz K, et al. Effects of coenzyme Q10 in early Parkinson disease: evidence of slowing of the functional decline. Arch Neurol 2002; 59:1541–50.
3. Effects of tocopherol and deprenyl on the progression of disability in early Parkinson's disease. The Parkinson Study Group. N Engl J Med 1993; 328:176–83.
4. Dopamine transporter brain imaging to assess the effects of pramipexole vs levodopa on Parkinson disease progression. JAMA 2002; 287:1653–61.
5. Whone AL, Watts RL, Stoessl AJ, et al. Slower progression of Parkinson's disease with ropinirole versus levodopa: The REAL-PET study. Ann Neurol 2003; 54:93–101.
6. A controlled, randomized, delayed-start study of rasagiline in early Parkinson disease. Arch Neurol 2004; 61:561–6.
7. Olanow CW. Can we achieve neuroprotection with currently available anti parkinsonian interventions? Neurology 2009; 72:59–64.
