Tidig neurokirurgisk intervention DBS vid Parkinsons sjukdom (PS).
Radu Constantinescu besvarar två läsarfrågor om Duodopa och tidig neurokirurgisk intervention DBS vid Parkinsons sjukdom (PS).
FRÅGA
Finns det någon pågående eller planerad studie där man jämför Duodopa med deep brain stimulation (DBS)?
Dr Martin Paucar Arce, Solna
Nej, det finns för närvarande ingen studie där man jämför de två behandlingsformerna. En jämförelse mellan Duodopa, DBS och även apomor finpump är nödvändig för att, utifrån vetenskaplig evidens, kunna välja´det bästa behandlingsalternativet för varje patient. Frågan har länge diskuterats i olika sammanhang, senast den 15 maj under Neurologföreningens vårmöte i Göteborg. Både dr Dag Nyholm och dr Marwan Hariz, kombattanter i en spännande duell mellan DBS och pumpbehandlingar, lyfte fram behovet av en randomiserad jämförande multicenterstudie. Skandinavien, där alla tre behandlingsformerna används rutinmässigt och finansieras via det allmänna sjukförsäkringssystemet, skulle kunna vara det lämpligaste stället för att bedriva denna studie. Frågan kommer att diskuteras i Swemodis.
FRÅGA
Borde inte DBS och/eller Duodopabehandling vara gynnsamt att inleda tidigare i PS förloppet, dvs. innan patienten nått komplikationsfasen? Är detta studerat?
Dr Mathias Sundgren, Stockholm
När det gäller nucleus subthalamicus DBS (STN-DBS) för Parkinsons sjukdom (PS), finns det redan data som visar att tidig STN-DBS är bättre än fortsatt behandling med den bästa medikamentella terapin.
Färre komplikationer och bättre livskvalitet
Tjugo levodopa-responsiva PS-patienter med relativt kort sjukdomsduration (6,8 ±1 år) och milda motoriska symtom [Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) III "off" medication: 29 ± 12] randomiserades till STN-DBS eller till bästa möjliga medikamentella behandling.
Efter 18 månader fann man att livskvaliteten förbättrades 24 % efter neurokirurgi men var oförändrad i den andra gruppen. UPDRS III i ”off ”, levodopainducerade motoriska komplikationer och daglig levodopados minskade med 69 %, 83 % och 57 % efter STN DBS medan de ökade med 29 %, 15 % och 12 % i läkemedelsgruppen. Biverkningarna var milda och många gånger övergående och den psykiatriska morbiditeten minskade överlag i den kirurgiska gruppen.
Slutsatsen blev att man skulle överväga kirurgi i ett tidigare skede. (1)
Förbättrad arbetsförmåga Mesnage et al. beskrev år 2002 fyra parkinsonpatienter som behandlades med STN-DBS trots en sjukdomsduration på mindre än tio år. Stimuleringens goda inverkan på motoriken och det minskade behovet av dopaminerga droger med deras biverkningar gjorde att patienterna förbättrade sin arbetsförmåga och kunde fortsätta vara yrkesaktiva. (2)
Yngre patienter och prognos
Yngre ålder är en av de två viktigaste prognostiska faktorerna när det gäller STN-DBS3 och det var bara de yngre (<65 års ålder) som uppvisade en bättre livskvalitet efter STN-DBS, även om alla åldrar visade lika god effekt på den motoriska störningen. (4)
Ett teoretiskt argument till fördel för tidig neurokirurgi är experimentella djurstudier som tyder på en neuroprotektiv effekt av STN-DBS, sannolikt via en inhibition av den glutamaterga transmissionen. (5)
Än så länge finns det inga bevis på att detta även gäller människa.
Sammanfattning
Således kan tidig behandling med STN-DBS möjliggöra bibehållandet av en hög funktionsnivå som patienten hade gått miste om med fortsatt medikamentell behandling enbart. Motsvarande studier finns mig veterligen inte när det gäller Duodopa. Duodopa har visats vara effektivare än konventionell läkemedelsbehandling inkl. apomorfinpump hos avancerade PS-patienter. (6)
Teoretiskt borde tidig jämn tillförsel av levodopa leda till mindre långtidskomplikationer orsakade av kraftiga fluktuationer i levodopahalten.
Referenser
1. Schüpbach WM, Maltête D, Houeto JL, et al. Neurosurgery at an earlier stage of Parkinson disease: a randomized, controlled trial. Neurology 2007;68(4):267–71.
2. Mesnage V, Houeto JL, Welter ML, et al. Parkinson's disease: neurosurgery at an earlier stage? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:778–9.
3. Charles PD, Van Blercom N, Krack P, et al. Predictors of effective bilateral subthalamic nucleus stimulation for PD. Neurology 2002;59(6):932–4.
4. Derost PP, Ouchchane L, Morand D, et al. Is DBS-STN appropriate to treat severe Parkinson disease in an elderly population? Neurology 2007; 68(17):1345–55.
5. Harnack D, Meissner W, Jira JA, et al. Placebocontrolled chronic high-frequency stimulation of the subthalamic nucleus preserves dopaminergic nigral neurons in a rat model of progressive Parkinsonism. Exp Neurol 2008; 210:257–60.
6. Nyholm D, Nilsson Remahl AI, Dizdar N, Constantinescu R, et al. Duodenal levodopa infusion monotherapy vs oral polypharmacy in advanced Parkinson disease. Neurology 2005;64(2):216–23.
