Smärtgräns vi PS - är smärta ett parkinsonsyndrom?
Örjan Skogar besvarar läsarfråga om smärtgenes vid PS
Vid kroniskt smärtsyndrom anses nervsystemets smärtreglering vara störd, beroende på uttröttning av systemet eller på ”serotoninbrist” i hjärnan. Samma brist som vid depression även om inte tydliga tecken på depression finns för handen. Fungerar det på samma sätt vid Parkinson? Man rekommenderar Saroten eller det nyare Efexor vid smärtsyndrom, med eller utan depressiva symtom. Gäller det vid Parkinson också?
Dr Rolf Ideberg, Göteborg
Smärta vid Parkinsons sjukdom (PS) är vanligt. Studier har genom åren gett skiftande resultat, men det handlar sannolikt om storleksordningen 30–60 % av parkinsonpopulationen.
Vi har i egna enkäter på olika platser i Sverige, i samband med Parkinsondagar, passat på att fråga om just smärta och sömnstörningar hos besökarna med PS och vi har slående likartade prevalenstal i olika delar av landet och mellan olika år. Det handlar om denna storleksordning.
Vetenskapligt underlag
I en större studie av Nègre-Pagès L et al från Frankrike 2008 har resultat presenterats på kongresser, senast på EFNS i Florens i september 2009 (ref 1). Där försöker man, liksom i andra studier på området, att renodla PS-smärta från icke-PS-relaterad smärta och kommer även här upp i höga prevalenstal.
Smärtgenesen, som frågeställaren fokuserar på är utomordentligt intressant. Vi känner till att 200 mg L-dopa som intas akut ger en betydande smärtlindring. Bekräftar detta observandum en direkt koppling mellan smärtgenererande receptorer och dopaminmetabolismen?
En mothypotes skulle kunna vara att den grupp PS-patienter som studerades hade varit utan sin ordinarie medicinering i 24 timmar och helt enkelt hade off-symtom med rigiditet/ev dystonirelaterad smärta.
I andra studier har man sett förändrad smärttröskel för värme/kyla hos parkinsonpatienter jämfört med friska kontroller och även sett skillnader i on resp. off fas. Detta stödjer hypotesen om centrala mediatorer för smärtupplevelsen vid PS.
Referens:
1. Nègre-Pagès L, et al. Chronic pain in Parkinson’s disease: the cross-sectional French DoPaMiP survey. Mov Disord 2008; 30;23(10):1361–9.
Serotoninets betydelse?
Att just serotoninbrist isolerat skulle leda till smärtupplevelse är vad jag vet inte belagt i någon bra studie. Däremot visar just Nègre-Pagès L att PS-patienter med smärta har depressiva symtom i större omfattning än smärtfria parkinsonpatienter.
Vad avser det svåra, strikt subjektiva symtomet smärta, bör vi vara noggranna med att skilja på PS-relaterad smärta, såsom dystoni, gastrointestinala smärtupplevelser i off fas, dosglappssmärta och andra sensoriska upplevelser från icke-PS-relaterad smärta hos patienten.
Akatisi är också vanligare hos PS-patienter, sannolikt även här central patogenes.
Särskilj PS-relaterad smärta från icke-PS-smärta
• Dystonirelaterad
• Gastrointestinal smärta i off-fas
• Dosglappsrelaterad smärta,
• Andra sensoriska upplevelser
• Akatisi
Samexisterande sjukdomar?
Artros och tensionsvärk av olika slag är naturligtvis lika vanligt i en PSpopulation som i en ”frisk kontrollpopulation”. Vi vet dock genom studierna att just parkinsonpatienterna i mindre utsträckning använder analgetika än personer utan PS och att de ofta är mindre benägna att aktivt ta upp smärtan i läkarkonsultationen.
Kanske för att smärtproblemen drunknar i det spektrum av andra mer framträdande PS symtom som auskultationen ofta handlar om?
Tabell 1
Icke-motoriska symtom vid Parkinsons sjukdom
Prevalens och typ av smärta hos 1072 PS-patienter* (PRIAMO)
Typ |
Ant(%) |
| Ospecifik smärta | 223 (20,8 |
| Bensmärta | 406 (37,9) |
| Buksmärta | 61 (5,7) |
| Smärta rel till intag läkem, ex L-dopa | 11 (1,0) |
| Skuldersmärta | 205 (19,1) |
* Svårighetsgrad PS/antal pat: Naiva/107, Stabila/753, Komplikationer/212. Prevalensen ökade med svårighetsgraden.
Referens: Efter Barone P, et al. The Priamo Study: A Multicenter Assessment of Nonmotor Symptoms and Their Impact on Quality of Life in Parkinson’s Disease. Mov Dis 2009;24(11):1641–49.
Patienten med PD-relaterad smärta upplever dock ofta lindring av sina symtom i samband med PS-medicineringen. I vår forskargrupp har vi försökt studera effekterna av s.k ”tactile touch”, dvs. taktil beröring för att lindra den kroniska smärtan som våra patienter upplever. Kortisolspeglar, särskilt stressmarkörer analyseras också, liksom långtidseffekter. Detta anser vi vara väsentligt att undersöka vidare med tanke på den ofta livslånga problematik med polyfarmaci och livskvalitetssänkande symtomupplevelser som våra kroniskt sjuka patienter lider av.
Är smärta är ett parkinsonsymtom?
Hypotesen, som har fått vetenskapligt stöd över tiden, kan sammanfattas så här: Smärta börjar ofta i samband med de första kliniska manifestationerna av PS, och finns därefter med som en viktig icke-motorisk manifestation av sjukdomen.
• Smärta har rapporterats hos PS-patienter från 1877 (1).
• Smärta är ett prodromalsymtom för PS. Sensoriska symtom, såsom smärta, parestesier, dysestesier, luktförändringar, inre oro rapporterades hos 40–75 % av PS patienterna innan eller efter de motoriska symtomens debut (2,3).
• Smärta fluktuerar med motorsymtomen,4,5 speciellt vid närvaro av stelhet och akinesi, men inte i relation till tremor6. Stelhet och akinesi bidrar till 1/3 av smärtan hos parkinsonfallen (8).
• Den generella förekomsten av smärta är signifikant högre hos PS-patienter jämfört med kontroller. Ungefär en 1/4 av patienterna som upplevde smärtor rapporterade att smärtan debuterade innan PS-terapin inleddes (7).
• Bland 176 norska hemmaboende PS-patienter som undersöktes med specifika smärtinstrument och neurologisk undersökning rapporterade 83 % smärta; Muskuloskeletal 70 %, dystonisk 40 %, radikulär-neuropatisk 20 %, central neuropatisk 10 % (8)
Referenser:
1. Charcot JM. Lectures on diseases of the nervous system. London: Ed. The New Sydenham Society 1877; 1:137.
2. Snider SR, et al. Primary sensory symptoms in parkinsonism. Neurology 1976; 34:957-9.
3. Ford B. Pain in Parkinson’s disease. Clin Neurosci 1998; 5:63-72.
4. Machteld EH, Sage JL. Nonmotor fluctuations in patients with Parkinson’s disease. Neurology 1996; 47:1180-1183.
5. Raudino F. Non motor off in Parkinson’s disease. Acta Neurol Scand 2001; 104:312-15.
6. Vaserman-Lehuédé N, Vérin Marc. Rhum [Engl Ed] 1999; 66:220-3.
7. Defazio G, et al. Arch Neurol. 2008; 65(9):1191-4.
8. Beiske AG, et al. Pain in Parkinson’s disease: Prevalence and characteristics. Pain 2009; 141:173-7.
