WHIPLASH i Primärvård
Whiplash är ”Traumat som förvärras av kränkningen”, hävdar Christer Hjortsberg, husläkare i Helsingborg och mångårig Forumvärd för Allmänmedicin i SVAR LÄKARFORUM. Whiplash är en skada, mest känd som en trafikskada i bil vid påkörning bakifrån, som enligt Alfta Rehab Center bör kallas ”stukad nacke". Hos dem är WAD – Whiplash associated Disorders – högprioriterat och från deras mycket läsvärda hemsida har vi lånat litet historik och basfakta samt länkat till källan. Här fortsätter vi att använda begreppet Whiplash, som fyllt 75 år och hunnit bli väl etablerat i Vårdsamhället.
Whiplash är ett slags modernt ”höghastighetsvåld”, säger Christer Hjortsberg. Fler och fler människor åker mc, bil, inliner, skateboard och skidor på både längden och höjden och även i vatten. Fallolyckorna ökar därmed hela tiden, och med cykel- och hockeyhjälm skyddas huvud (och hjärna) men inte nacken. Skador kopplade till trafiken har minskat pga bättre säkerhetsanordningar, krockkuddar m.m. Hela 60% av whiplash-skadorna har annan bakgrund. Det kan vara kullkörning på cykel eller annat färdmedel, fall i trappa eller andra halkolyckor. De allra flesta som drabbats blir faktiskt helt återställda, men för många kan det bli ett varaktigt trauma och särskilt svårt är det när besvären och smärtan blir psykosomatiska.
Upplevelse av kränkning är särskilt vanlig just i standardsituationen ”påkörd bakifrån”, därför att den drabbade oftast är helt oskyldig till olyckan. Situationen förvärras dels av att det inte finns några yttre tecken som kan förklara smärtan, dels att besvären kanske inte blir rätt uppfattade av försäkringskassa, skadereglerare, arbetsgivare, anhöriga och bekanta. Här finns en parallell till fibromyalgi, som oftast drabbar kvinnor och som även hos alltför många även i vården fortfarande inte ses som en accepterad diagnos. Eftersom kanske så många som nio av tio whiplash-skadade blir bra, kan ju ”den tionde” rentav ibland ses som en simulant.
Det finns två moment i en whiplash-skada – fysiskt våld och psykiskt våld, dvs den kränkning som inte syns på röntgenplåten. Du är en försiktig bilförare och blir påkörd av en ”blådåre”. Ju tydligare kränkningen är, desto tydligare blir den psykiska skadan. Det är stor skillnad mot när du trillar i skidbacken. Hos dem med kvarstående besvär säger polisrapporten att det fysiska våldet egentligen är ganska litet – 50 km hastighet men betydande besvär
.
I bil är våldet i regel kraftigare än i de övriga fallen, men det egendomliga är att de svåraste fallen har minst whiplash.Varför är inte detta linjärt? Är andra samtidiga skador, som brutna ben och armar etc, så stora att de skymmer whiplash-smärtan?
-- Ja, i viss mån, men det avgörande är att de flesta med whiplash har multipla, ofta inte tidigare rapporterade skador. Ju fler trauman mot nacken desto sämre är läget. Det handlar om en bristning varje gång, som att vricka foten när man otränad spelar korpfotboll. Det är fråga om degenerativa förändringar, och en stor grupp har svag muskulatur med överrörlighet och värk i hela kroppen; de tål nästan ingenting. Den som sitter i en bil och blir påkörd kan uppleva 50 km/tim som 150 km. Det är sålunda individuellt hur stor skadan blir. Man måste ta en mycket grundlig anamnes för att bli klar över prognosen. De som tillhör högriskgruppen skall tas om hand så snart som möjligt. Det kan vara knepigt att få en sträckning i nacken att läka. De drabbade ska befrias från hårt arbete både på jobbet och hemma. De behöver analgetika och sjukgymnastik för att få spänningarna att släppa.
Det gäller att selektera fram högriskpatienterna, de som behöver den mest omfattande behandlingen. Detta är också angeläget från ekonomisk synpunkt. Om alla whiplash-fall behandlas som högriskpatienter kommer vården att duka under. Framförallt skulle sjukgymnaster och psykoterapeuter inte räcka till.
5 punkter om Whiplash i Primärvård
Christer Hjortsbergs 5 punkter om Whiplash i Primärvård
1. Omhändertagande
Basen i omhändertagandet av whiplash-patienter är bemötandet och uppföljningen, så att man TIDIGT kan identifiera de patienter som löper risk att utveckla kroniska smärttillstånd med centralnervösa störningar i efterförloppet. Smärta bör TIDIGT blockeras med lämplig medicinering (COX-2 eller Paracetamol räcker bra inledningsvis) Sedan bör smärtblockering ske för att undvika smärtspridning av neurogen typ som annars ofta leder till en generell smärtupplevelse med sensitering och förändrad smärtmodulering Tidig känsla av omhändertagande både i medicinska och psykiska termer med EMPATI är sannolikt avgörande för att blockera låsningar och kvarhållande av besvär och störningar
2. Utredning och ”riskpatienter”
Röntgen och andra kliniska undersökningar ger "state of the art", dvs de FÖRUTSÄTTNINGAR som föreligger i ursprungssituationen och kan ge vägledning för fortsatt omhändertagande, men att lyssna av patientens tolkning och upplevelse spelar sannolikt större roll för att hitta "riskpatienterna".
Det "MÄRKLIGA" är att trots STORA påvisade skador läker 90% av patienterna ut. Det talar för att det trots allt finns en STOR medicinsk resurs och stor anpassningsförmåga hos människan/individen.
AVVIKANDE reaktionsmönster bör snabbt noteras och genast hänvisas till kliniker/läkare med erfarenhet för att undvika kroniska tillstånd med små marginaler för framtida och fortsatt behandling.
3. Behandling och Sjukskrivning
KORT sjukskrivning kan säkert vara betydelsefull men sjukskrivning kan även i sig bli ett fasthållande moment och skall hanteras med stor försiktighet. Snarare bör en SNABB anpassning i arbetet ske till patientens besvär för att hon/han ska lära sig hantera sin nya situation och inte slungas centrifugalt ut ur arbetslivet och tappa kontakt med omvärlden.
Jag rekommenderar: 1) KORTA sjukskrivningsperioder;.2) TÄTA återbesök; 3) KONTAKT med arbetsplatsen. samt 4) AKTIV behandling med a) smärtbehandling/sjukgymnastik och b) dämpande medicinering.
Läs också råd från smärtläkaren L.O.Nordfors i SVAR Läkardialog från 1993.
4. Helhetssyn
Mental vila/träning och kravanpassning är viktiga moment och är inte alltid direkt kopplade till arbetet utan kan gälla patientens HELA situation (barn/familj/ekonomi etc etc)
HELHETEN i patientens situation kommer sannolikt DOMINERANDE att avgöra hur processen utvecklas och därmed ter sig whiplash som en högst INDIVIDUELL skadetyp som skiljer den från andra skador på vävnaden och kroppen.
Det viktigaste är alltså inte det man SER vid den aktuella skadan utan det som SKER i det fortsatta förloppet och som därmed avgör om din whiplash kommer att utgöra ett fortsatt hinder för dig eller om du kan komma att tillhöra de 90 % som går vidare utan långvariga besvär.
5. Checklista
En medicinsk checklista för att notera att de olika momenten i det fortsatta omhändertagadet sker i rätt ordning skulle kunna lämnas ut till ALLA patienter med nacktrauma, så att man de ser vad som skall göras, när det skall göras och hur de kan slå larm/kontakta när situationen förlorar kontroll och försämras alternativt inte leder till planerad utläkning och remission.
För checklistor och allt ytterligare du behöver veta om behandling av Whiplash hänvisar vi till http://www1.vgregion.se/whiplash/ - ”Vårdprogrammet om Whiplash”, framtaget av ”Sektorsrådet för rehabiliteringsmedicin i Västra Götaland”. Klicka på ”Del B av vårdprogrammet” med Läkardel, Patientdel och Sjukgymnastdel.
Det finns också en Whiplash Stiftelse med hemsida http://www.mkb.se/whiplash/index.htm
