Vuxna med ADHD - alltjämt en förbisedd grupp
ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) är benämningen nu för tiden, enligt DSM - IV, när man från tidiga barndomen brottas med koncentrationssvårigheter, motorisk överaktivitet och impulsivitet.
I början av seklet omnämndes tillståndet som Defects of Moral Control. Under 40- och 50-talen dominerade beteckningen Minimal Brain Damage (MBD). På 60-talet ändrade man till Minimal Brain Dysfunction (MBD), då den kategoriska kopplingen till hjärnskada ansågs dåligt underbyggd. Numera vet man att ärftlighet oftast är den viktigaste orsaksfaktorn.
I Norden används ytterligare begreppet DAMP - Deficits in Attention, Motor Control and Perception - sv: Dysfunktion i fråga om Avledbarhet, Motorik och Perception, som utgör en mer komplett beskrivning av förekommande problem, än det överlappande ADHD. Diagnoskriterierna för DAMP utesluter påtaglig generell utvecklingsstörning och inkluderar störd aktivitetskontroll, motorikkontroll (grov- eller finmotorik) och perception (hörsel-, syn- och känselförmedlad varseblivning).
Störningarna / funktionshindren är mest sannolikt att uppfatta som ytterligheter i normalfördelade egenskaper. Att man därför inte kan definiera några skarpa, mätbara gränser innebär inte någon unik svårighet, jämfört med annan psykiatrisk diagnostik. Bland diagnoskriterierna ingår att symtomen skall innebära påtagliga funktionshinder i viktiga sammanhang. Självfallet väger därför individens personlighet och hela begåvningsprofil in, liksom livssituationen. ADHD bör således uppfattas dimensionellt och passar väl in i psykiatrins "stress-sårbarhetsmodell". Häri ligger också att svårigheterna varierar i intensitet beroende på individens motivation i stunden. I ett kort, engagerande möte märks de ofta inte alls.
Förekomst
Under de senaste två decennierna har man allt mer uppmärksammat att funktionshindren inte bara gäller barndomen. Pionjär var härvidlag Paul Wender, psykiater från Utah, vars skattningsskalor WURS (Wender Utah Rating Scale) och WRASS (Wender riktad ADHD symtom skala) fortfarande används flitigt..
Många uppföljande studier visar samstämmigt att DAMP/ADHD-symtomen minskar till att inte utgöra nämnvärda begränsningar i cirka hälften av fallen, fram till 20 - 30 års ålder. Den andra hälften har kvarstående svårigheter i varierande utsträckning.
Vad som avgör varför somliga "växer ur" sina svårigheter och andra har dem kvar upp i vuxen ålder, är ofullständigt känt. Några familjestudier har visat att ADHD är mer familjärt anrikade hos dem som har kvarstående symtom upp i vuxen ålder, än hos dem som "växer ur" svårigheterna. Det kan tolkas som att kvarstående ADHD är mer genetiskt betingad eller/och att anrikningen av släktingar med ADHD och egna anpassningssvårigheter, försvårar en positiv utveckling.
På grundval av förekomsten hos barn och uppföljningsstudierna kan man approximativt räkna med att ca 2% av unga vuxna har kvarstående ADHD-relaterade symtom. En kalkyl, baserad på att 2 % av 18-35-åringar har bestående svårigheter, skulle utmynna i ca 40 000 individer, varav kanske hälften med uttalade sociala problem. Det svarar mot 440 respektive 220 individer per 100 000 invånare.
Förloppet upp i högre åldrar är ofullständigt kartlagt. Intrycket, utifrån klinisk erfarenhet och enkäter, är att yttringarna vanligen blir allt mindre iögonfallande med åren, men att de ändå kan kvarstå genom hela livet. Psykologen Lennart Lindqvist har intervjuat en grupp äldre ( 50 - 87 år) med diagnosticerad ADHD. Majoriteten av dem beskrev sig bl a som fortsatt rastlösa och koncentrationsstörda.
ADHD hos vuxna - klinisk bild
Funktionshindren är per definition de samma i vuxen ålder som under barndomen men yttringarna och konsekvenserna präglas givetvis av att man blir äldre, vuxenlivets villkor, vad man upplevt under uppväxten och av de aktuella livsomständigheterna. Den kliniska bilden blir därmed än mer varierande än hos barn. I vilken utsträckning som det kvarstående funktionshindret blir handikappande beror på individens psykiska resurser i övrigt, uppväxtförhållanden, samtidig förekomst av andra psykiska störningar och den aktuella sociala situationen.
Många beskriver en ständig känsla av rastlöshet, av att ha svårt med att slappna av och känner vantrivsel när inget spännande händer. Den rent motoriska oron är mindre uttalad än under barndomen. När den förekommer manifesterar den sig huvudsakligen i rastlöshet, inre oro, svårigheter att t ex sitta kvar i en samtalssituation. Men den kan också skönjas i motoriken; t ex individen som sitter och vippar med fötterna, är "plockig", sliter och drar i sina kläder, "telefonklottrar" intensivt.
Uppmärksamhetsstörningen gör individen disträ. Man är en dålig lyssnare, tappar ofta fokus, uppfattas som slarvig och har svårigheter att ta in information. Det blir svårt att vidmakthålla uppmärksamheten då man t ex lyssnar på ett föredrag, samtalar, läser en bok eller ser ett tv-program. Tankarna bär iväg.. Man störs lätt av ovidkommande intryck och tankar. Den dålige lyssnaren framstår som egocentrisk. Häri ligger en risk att tolkas som i grunden oförmögen till empati och inlevelse (autistiska drag) eller egocentrisk, när svårigheterna snarare ligger i att man inte orkar med att lyssna.
Stresskänsligheten innebär att man snabbare än andra blir intellektuellt utmattad. Man. "går på helspänn". Frustrationen tenderar att övergå i irritabilitet - ibland i impulsiv aggressivitet. Man har ofta känslan att inte hinna eller orka. Mycket i vardagen blir ansträngande, för att det kräver extra tankemöda och planering.
Den svaga impulskontrollen gör individen benägen för "trial and error". Impulser vinner över långsiktigt planerande. Socialt belastande blir det när man inte förmår hejda sig, utan ger uttryck, ocensurerat, för vad man tycker och tänker. När man handlar för fort och oövertänkt hamnar man lätt i kontroverser med familjemedlemmar och arbetskamrater.
Bristerna, vad gäller arbetsminnet - att hålla flera bollar i luften - och förmågan att bromsa upp i steget från tanke till handling, får likartade konsekvenser hos vuxna som hos barn. Man får svårigheter att hantera komplexa situationer och drar inte lärdom av sina misstag. Det blir svårt att planera, både i det korta och det långa perspektivet och att ta tag i sådant som måste göras eller slutföra det man satt sig före. Ofta glömmer man överenskommelser, tider och var man har lagt sina saker.
En del vuxna med ADHD är mer passiva / underaktiva. Har ADHD med i huvudsak uppmärksamhetsproblem. De beskriver svårigheter med att komma igång och organisera sina arbetsuppgifter. De har svårt att mobilisera energi och motivation för att få gjort vad man skall och framför allt har man svårt att få vardagens rutinuppgifter utförda. Man blir lätt dagdrömmande, tappar koncentrationen och får inte gjort det man planerat.. Många har svårt att tåla kritik, blir lätt stött, irriterad, nedstämd och känslor av frustration tar överhanden.
Psykiatrisk samsjuklighet
Både barn och vuxna med ADHD har ofta samtidigt, andra psykiska störningar. I en populationsbaserad studie av vuxna med ADHD uppfyllde 77% kriterierna för en eller flera ytterligare psykiatriska diagnoser.
Ångeststörningar är vanliga. Främst gäller det generaliserat ångestsyndrom. Tvångssyndrom drabbar särskilt dem som därtill har Tourettes syndrom och / eller autistiska drag.
Posttraumatiska stressyndrom och traumatiska upplevelser är med all sannolikhet också markant överrepresenterade hos människor med ADHD.
Depressioner är vanliga. I några studier har man funnit att 20 - 30% av individer med ADHD uppfyller kriterierna för egentlig depression. Konstellationen nedstämdhet, låg impulskontroll, sociala anpassningssvårigheter - ofta också missbruk - innebär hög suicidrisk.
Individer med ADHD löper förhöjd risk att drabbas av bipolärt syndrom, men det är ofullständigt utrett hur hög risken är. Samsjukligheten gäller huvudsakligen bipolärt syndrom med debut före 18 års ålder. Bipolärt syndrom och ADHD bör övervägas både som komorbida tillstånd och som differentialdiagnoser. Symtombilderna överlappar varandra i viss mån, men är i de flesta fall möjliga att särskilja. Det förhöjda stämningsläget och det stegrade associationsflödet som kännetecknar bipolärt syndrom, går vanligen att skilja från ADHD.
Den mest uttalade samsjukligheten gäller antisocial personlighetsstörning.(ASP). Cirka 50% av dem med ASP har, eller har haft ADHD (se nedan). Sannolikt är också överlappningen mellan ADHD och borderline personlighetsstörning mycket betydande. Sambandet är ofullständigt utforskat. Lena Nylander och medarbetare i Lund fann att 66 % av deras vuxna patienter med ADHD uppfyllde kriterierna för borderline personlighetsstörning
Den omfattande psykiatriska samsjukligheten ger anledning att tänka på ADHD hos patienterna inom psykiatrin, som man inte fått riktigt grepp om. De stresskänsliga och sviktbenägna, de med de volyminösa journalerna, de "terapiresistenta".
Sociala konsekvenser
Man kan få ett tillfredställande liv och nå en god social anpassning, som vuxen med (obehandlad) ADHD. Några förmår fullfölja högskoleutbildningar och nå kvalificerade arbeten, i kraft av generellt god begåvning och gott stöd från föräldrar och skola. Andra drar nytta av en speciell kreativitet, som kan hänga ihop med funktionshindret. Men även för dem som primärt lyckas socialt innebär funktionshindret ofta begränsningar. Man lever utan marginaler, har svårt att räcka till både i arbetet och i familjen, hamnar lätt i konflikter, ligger nära till för att hamna bland de "utbrända".
Vanligast är att man går in i vuxenlivet utan tillräckliga utbildningsmeriter. Att man gör korta inhopp i okvalificerade arbeten och till sist resignerar eller blir utan erbjudanden om arbete. Övergripande innebär det att majoriteten av vuxna med ADHD i vårt samhälle står utanför arbetsmarknaden och ofta hamnar i socialbidragsberoende.
Den sociala marginaliseringen blir än mer uttalad när, inte ovanligt, missbruk finns med i bilden. Forskningen om hemlöshetens upprinnelser har knappast ägnat någon uppmärksamhet åt ADHD och närbesläktade funktionshinder. Kunskaperna om de hemlösas missbruksproblem, att flertalet aldrig kommit in i arbetslivet och att de i besvikelse ofta vänder vården ryggen, ger grund för den kvalificerade gissningen att 30 - 40 % av uteliggarna och härbärgeboende har ADHD. Socialsekreterarna, som arbetar med de hemlösa i Stockholm, finner detta sannolikt.
Missbruk och kriminalitet
Många studier, från olika delar av världen, visar samstämmigt att ADHD är förenat med en kraftigt förhöjd risk att hamna i missbruk och kriminalitet. Risken gäller främst, eller nästan enbart, de mest utagerande bland barnen och ungdomarna med ADHD.
Trotssyndrom (Oppositional Defiant Disorder, ODD; enligt DSM IV) beskriver barn som redan i förskoleåldern är starkt aggressivt utagerande. De tappar ofta humöret, blir grälsjuka, trotsiga, hämndlystna, skyller på andra. Under de följande skolåren, upp mot tonåren utvecklar många antisocialt beteende; skolkar, rymmer hemifrån, snattar/stjäl, hamnar i bråk, destruerar och misshandlar. Beteendet benämns uppförandestörning (Conduct Disorder, CD; enligt DSM IV). När problemen kvarstår förbi 18 års ålder klassificeras de som ASP Upprinnelsen till ODD - CD - ASP ligger i ett olyckligt samspel mellan biologiska (ärftliga), utvecklingspsykologiska (barndomen - samspelet med föräldrarna) och sociala (utanförskap) faktorer. Man ärver inte kriminalitet, men väl personlighetsegenskaper som i ett ogynnsamt samspel ökar riskerna. Främst handlar det om medfödd impulsivitet och ett intensivt temperament, kopplat till underfunktion i hjärnans serotoninnerver.
Den betydande samvariationen mellan ADHD och ASP (se ovan) gäller också förlöparna ODD och CD och det är speciellt kombinationen ADHD - ODD - CD som indikerar hög risk för missbruk och kriminalitet upp i vuxen ålder.
Kombinationen ODD / CD / ASP och ADHD innebär att leva med en dubbel impulsivitet. Som att köra omkring med för mycket gas (ASP) och dåliga bromsar (ADHD). Riskerna för sociala katastrofer är därefter. Individerna med ASP i kombination med ADHD blir ofta missbrukare och kriminella redan i de tidigaste tonåren eller ännu tidigare och fastnar oftast i ett asocialt mönster. De har också en skrämmande hög överdödlighet i ung ålder. Individerna med "bara" ASP debuterar vanligen lite senare och har en större benägenhet att så småningom hamna rätt igen.. Risken för bli asocial är således starkt relaterad till graden av impulsivitet - känt sedan årtionden tillbaka.
Ett stort antal studier från olika länder talar för att cirka var tredje blandmissbrukare och var femte alkoholmissbrukare har ADHD. Bohman, Cloninger och medarbetare har, på grundval av svenska adoptionsstudier, urskiljt två undergrupper av alkoholberoende. Deras beteckning typ II beskriver en mindre undergrupp av alkoholberoende, karakteriserat av uttalad ärftlighet, tidig debut, låg impulskontroll och benägenhet för blandmissbruk och asocialitet. Sannolikt beskriver beteckningarna typ II och ADHD - ODD - CD - ASP i huvudsak samma individer.
Missbruket har ofta delvis karaktär av självmedicinering, där motivet är att dämpa oro och rastlöshet, snarare än att uppleva ruseffekter. Centralstimulerande medel har ju terapeutisk effekt i avsevärt lägre doser än de gängse missbruksdoserna. Cannabis och alkohol nyttjas ofta också i symtomdämpande syfte.
Missbruk och kriminalitet hänger ju ihop. Dalteg & Levander undersökte 1998 förekomsten av ADHD bland internerna i fängelset på Gottland; 25% uppfyllde kriterierna vid under-sökningen och ytterligare 25% bedömdes ha uppfyllt dem tidigare i livet. I inget fall var funktionshindret diagnosticerat. Karakteristiskt för ADHD-fångarna var tidig kriminell debut och hög brottsintensitet med ständiga återfall. Liknande studier från andra länder och ytterligare studier i Sverige har givet mycket likartade resultat. Man kan således välgrundat sammanfatta att var fjärde intern på våra fängelser har ADHD.
Utbudet av stöd och behandling för vuxna med ADHD
Behovet av stöd och behandling för vuxna med ADHD är givetvis mycket varierande. För några räcker det kanske att genom en utredning få sina svårigheter igenkända. Andra behöver omfattande stöd- och behandlingsinsatser. ADHD ger sig till känna i många livets domäner. På de funktionshindrades önskelista står därför att många olika aktörer uppnår samsyn och är beredda att samverka i nätverk. Det gäller främst vuxenpsykiatrin, socialtjänsten, försäkringskassan, missbruksvården, vuxenhabiliteringen, Ams, rättspsykiatriska vården och kriminalvården. Det finns embryon till utveckling på många håll, men målet är långt ifrån uppfyllt. Flertalet vuxna med ADHD får inte den hjälp de behöver.
Psykiatrin har en nyckelroll som kunskapsförmedlare och som ansvarig för utredningar och medicinsk behandling. Lennart Lindqvist (se ovan) har nyligen vänt sig till ett stort antal vuxenpsykiatriska kliniker med en enkät, som glädjande visade att flertalet kliniker startat eller planerar verksamheter, som riktar sig till vuxna med neuropsykiatriska funktionshinder. I en första fas har man oftast prioriterat noggranna utredningar, som det finns ett stort uppdämt behov av. Därför blir väntetiderna snabbt årslånga. Utredningsteamens begränsade resurser förutsätter att patienterna kan få hjälp inom andra delar av psykiatrin, efter utredningarna, men dit har man inte nått på de flesta ställen. Marie Hagnell och Sylvia Mellfeldt Milchert har nyligen diskuterat situationen i en artikel i Läkartidningen. Inom missbruksvården har man hittills inte varit nämnvärt aktiva, att uppmärksamma ADHD som dubbeldiagnos. Intressant pilotverksamhet finns dock bl a i Uppsala, Stockholm och Örebro.
Kriminalvården har börjat uppmärksamma anrikningen av ADHD och närbesläktade funktionshinder bland sina interner, men hittills i liten skala. Ett mer fullskaligt engagemang skulle innebära ett paradigmskifte. Hittills har man vanligen sett till den antisociala personlighetsstörningen och missbruket, men bortsett från funktionshindret ADHD.
Inom kriminalvården och rättspsykiatrin används fortfarande begreppet psykopati, som man hittills framhållit som obotligt. Ingen behandling är mödan värd. "Psykopat" benämns den som får höga poäng i Hare´s psykopatiskala. Skalan innehåller frågor som handlar om låg impulskontroll (serotoninrelaterad), oförmåga att planera tillvaron och tidigt debuterande antisocialt beteende - som träffsäkert också fångar upp dem med ADHD + ASP. I linje härmed redovisade Henrik Söderström, i sin avhandling, hög förekomst av ADHD hos patienter med psykopati. Skalan innehåller också frågor som fångar upp känslokyla, hänsynslöshet, avsaknad av skuldkänslor. Ett sådant osympatiskt förhållningssätt kan, föreställer jag mig, bottna i en medfödd eller tidigt förvärvad oförmåga till medkänsla, eller en i grunden intakt förmåga till medkänsla, som man stängt av. "Psykopaten" med ADHD har, på grund av sitt funktionshinder, en begränsad förmåga att ta in andras perspektiv och att ta ansvar för sina handlingar. Det gör det "lättare" att agera med hänsynslöshet. Intressant, i detta sammanhang, är hur flertalet vuxna med ADHD beskriver ökad känslomässig inlevelseförmåga, när de påbörjat medicinering mot funktionshindret. Ovanstående resonemang ger grund för behandlingsoptimism, vad gäller "psykopater" med ADHD. De är säkert inte obotliga.
Ett förtydligande för säkerhets skull; det stora flertalet vuxna med ADHD är långt ifrån "psykopater"!
Epilog
ADHD behöver inte medföra livslånga problem. Hos många "växer det bort" eller får så lindriga konsekvenser att livskvalitén inte naggas nämnvärt i kanten. Men en inte ringa andel får betydande svårigheter, återspeglat i en mycket hög förekomst av funktionshindret bland dem som hamnar i de svåraste sociala katastroferna; missbruk, kriminalitet, hemlöshet. Möjligheterna till riktade, förebyggande insatser är långt ifrån uttömda. Likaså habiliteringsmöjligheterna för de mest problemtyngda. Det är inom räckhåll att kunna förebygga mycket mänskligt lidande och att spara mycket pengar, genom att förmedla anpassat stöd.
Varför händer det så lite? Varför går utvecklingen så långsamt? Jag tycker mig se låsningar på många håll, med den gemensamma nämnaren att nya perspektiv upplevs hota etablerade förklaringsmodeller och värderingar. Onödiga låsningar om man kan se det nya som ett komplement på vägen till de övergripande målen.
Kjell Modigh
tidigare chefsöverläkare vid
Psykiatriska kliniken, Kungälvs sjukhus
Litteraturreferenser
Alm P O Juvenile and adult criminality: Relationship to platlet MAO activity, triiodothyronine, ADHD, conduct disorder and psychopathy Thesis from the Karolinska Institute Stockholm 1996
Dalteg, A, Gustafsson P, Levander S. Hyperaktivitetssyndrom vanligt bland interner. ADHD inte bara en barnpsykiatrisk diagnos. Läkartidningen 1996 95: 3078-3080
Rasmussen P. Gillberg C. Natural outcome of ADHD with Developmental Coordination Disorder at age 22 years
Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2000 39, 1424-1431
Hagnell M, Mellfeldt Michlert S. . Team för vuxna med utvecklingsrelaterade neuro-psykiatriska störningar: Liten resurs för ett stort antal funktionshindrade
Läkartidningen nr 30-31 2004 vol 101
Kadesjö B, Modigh K, Nylander L Vuxna med neuropsykiatriska funktionshinder
Kjelsberg E., Sandvik L., Dahl A.A. A long-term follow up study of adolescent psychiatric in-patients. Part I. Predictors of early death Acta Psychiatr Scand. 1999: 99; 231-236
Lindqvist L. Ensam på krokig väg Kalmar Kommun, Barn och ungdoms-förvaltningen, Box 42 3912 Kalmar ISBN 91-631-4903-6
Modigh K, Berggren U, Sehlin S. Stor risk för DAMP/ADHD-barn att blir missbrukare senare i livet. Läkartidningen 1998; 95: 5316-
Modigh K Kan serotoninstimulerande läkemedel minska våldet i vårt samhälle? SERiP Nr 2/2000
Socialstyrelsens kunskapsöversikt: ADHD hos barn och vuxna Artikelnr. 2002-110-16, ISBN 91-7201-656-6
Söderstrröm H. Neuropsychiatric background factors to violent crime
Institute of Clinical Neuroscience, Section of Psychiatry, Göteborg University, doctoral thesis 2002 ISBN 91-628-5243-4
Wender P H. Attention-deficit hyperactivity disorder in adults. New York: Oxford University Press 1995:122-143
