Forumvärd Lars Janerås svarar på frågor från kolleger
Under sommarperioden har det inkommit flera frågor om Långvarig Svår Smärta.
En vanlig synpunkt, som också innehåller en fråga. Detta anonyma inlägg representerar flera liknande av samma slag:
Har inget speciellt fall, däremot påminns jag om tjogtals med smärtpatienter som liknar varandra med långvarig medelsvår – svår benign smärta utan kliniska, röntgenologiska eller labmässiga avvikelser, där all upptänklig behandling provats utan framgång. Analgetika/antiinflam; sjukgymn; TENS, akupunktur; vila; bassängträning; stödsamtal enskilt eller i grupp etc etc etc. Både patient, anhöriga, sjukvårdspersonal (speciellt doktorn) visar så småningom misstro och uppgivenhet. Smärtproblemet kvarstår, journalanteckningarna svämmar över. Oerhört frusterande för alla inblandade.
Lars Janerås gör sitt bästa för att klarlägga och svara:
Har patienten genomgått adekvat utredning för sina besvär, prövat lämplig behandling för just dessa och inte responderat med lindring, får man flytta fokus (inkl. pat) från strikta somatiska åtgärder till ”hur skall man bäst hantera sin situation samt besvär” utifrån ett psykosocialt samt kognitivt synesätt. Har patienten rimliga förväntningar vad som kan göras? Patienten har ett ansvar mot sig själv att försöka påverka sin situation i rätt riktning, ex. inte gå in i behandlingar med otillräcklig effekt eller framför allt innebär en risk på sikt.
Doktor Henrik Christensen, Simrishamn:
59 årig kvinna. Tidigare affärsarbetande. Inte arbetat sedan 40-årsåldern. Sjukpension sedan 15 år pga värk i axlar/nacke. Har innan hon kom till mig i januari 2000 genomgått all tänkbar behandling och utredning. Sjukgymnastik, akupunktur, medicinering, injektion av sterilt vatten etc. Varit på en smärtmottagning, som nu sedan länge är nedlagd. Hos mig får hon samtalsterapi + lätt analgetika. Ingen ökande förbrukning av smärtstillande läkemedel.
Lars Janerås svarar: Förstår inte riktigt frågan, eller problemet. Annars tycks det vara ett fall med långvarig smärta, sekundärt med degenerativa muskeloskelettala orsaker. Behandlingen skall i de allra flesta fall baseras på fysioterapeutiska, kognitiva samt stöttande åtgärder. I de fall läkemedel används skall dessa enbart användas som ren "rescue" medicinering vid ”svårare smärtepisoder” och under kort tid.
Doktor Claes von Segebaden, Färjestaden:
Kvinna, född 1951, vårdbiträde på sjukhusklinik. En hel del tunga arbetsuppgifter bl.a. lyft, vändningar mm. Vid ett tillfälle under lyftarbete av patient tillsammans med kollega akut insättande lumbago. Sökte företagsläkare, utredning påbörjas, som visade två små diskbråck utan nervrotspåverkan, lätt spondylor i ländryggen niv LIV-V-SI, ingen spinal stenos. Behandling hjälper inte. Samtycker inte till kognitiv behandling eller social utredning. Remiss till Rehab klinik + smärtlindringsklinik utan resultat, ”ofarliga” analgetika hjälper inte. Långtidssjukskriven och anser sig inte klara någon form av arbete. Vad gör jag?
Lars Janerås svarar:
Tolkar utifrån din beskrivning orsaken, som ett nociceptivt smärttillstånd, eller finns kliniska tecken på rot påverkan? (MRT visar inte på funktion i nerver!) Man skall då se störningar i sensoriska funktioner (ytlig kutan beröringskänsla, pinprick, värme/köld känsla) samt motoriska funktioner (nedsatt kraft, ökad muskulär tonus, atrofiering av muskler) ofta ser vi också autonom påverkan, med köldintollerans samt nedsatt temperatur. Om kliniska tecken på nervpåverkan, föreslås remiss neruolog samt neurofysiologisk undersökning med framför allt EMG.
Annars är det fysioterapi, psykosocial karläggning som gäller med ev kort behandling med farmaka. Paracetamol, NSAID samt opioider. Patientens ovilja att genomgå kognitiv eller andra psykosociala åtgärder är ett aktivt val från hennes sida att tacka nej till behandlingar som erbjuds och brukar på en smärtklinik innebära att man inte kvalificerar sig för utredning eller behandling!
Distriktsläkare Hendrik Konsa, Västra Frölunda:
Neurogen smärta i paretiska sidan hos hemiplegikter. Vad göra?
Lars Janerås svarar:
Tricykliskt antidepressiva i lågdos (10-30mg till natten) samt antiepileptika
(ex. gabapentin, pregabalin, karbamatzepin) kan prövas, tyvärr ofta verkningslösa hos dessa patienter med så kallad central neurogena smärttillstånd. Vissa av dessa patienter besväras av en ”brännande” smärta och kan därför respondera på clonidin (Catapressan) eller annan sympatikolytisk behandling ex. TENS. Ofta bästa effekt på livskvalitet har olika åtgärder som förbättrar patientens psykosociala situation.
