Osäker på hur behandla cancerrelaterad smärta?

Det finns goda behandlingsmöjligheter!

Den som påstår detta är Mads Werner, specialist i anestesiologi och anställd vid onkologiska kliniken vid Universitetssjukhuset i Lund. Han har länge engagerat sig för att cancersjuka skall få en värdig smärtbehandling. Mads arbetar inom en sektion av onkologiska kliniken som har specialiserat sig på smärtbehandling, palliation och psykosocial onkologi.

Behovet eftersatt

Mer än hälften av cancerbehandlade patienter har ont, men aktuella undersökningar visar att många patienter inte behandlas optimalt.

Behovet är således eftersatt! Och det finns många angelägna frågor att besvara

Mads Werner ger här svar på några av de frågor som ofta återkommer i vår dialog om långvarig svår smärta samt delar med sig av egna synpunkter.

Frågor och svar

Ibland är patienten inte helt nöjd med behandlingen. Bemötande och information är viktigt. Kan man förbättra denna kommunikation mellan läkare och patient inom detta svåra område?

Mads Werner svarar:
Man kan helt säkert förbättra kommunikationen med patienter som har cancer. Men det finns ett problem – tid! Det gäller att lyssna – också på det som inte sägs. Fråga och låt det ske i patientens egen takt. Det är viktigt att ta del av och bemöta patientens oro och det finns ofta, förståeligt nog, en outtalad ångest. Man får heller inte vara främmande för att ta upp ekonomi och socialt tillstånd.  Patienten befinner sig i en svår situation. Ett bräckligt ekonomiskt och socialt förhållande befrämjar inte ett gott behandlingsresultat. Ett kognitivt bemötande är också viktigt, det krävs korrekt information och empati.

Det finns goda förutsättningar för effektiv behandling. Diskussionen om vilket som är att föredra kortverkande eller långverkande medel är ofta på tapeten. Varför är det att föredra ett långverkande läkemedel framför ett kortverkande?

Mads Werner svarar:
När man påbörjar en behandling är huvudregeln att man startar med ett kortverkande läkemedel med regelbunden dosering samt behovsdosering. Efter någon vecka bedömer man det totala behovet för att därefter gå över till depåberedningar av opioider, tabletter eller plåster, samt behålla behovsdosering med snabbverkande kortverkande läkemedel. Fördelen med långverkande är att man får stabila plasmakoncentrationer och därigenom en bättre smärtbehandling där risken för smärtgenombrott minskar. Patienten uppfattar det också mera praktiskt med färre doseringstillfällen. Det finns undantag från huvudregeln - vid lågintensiv cancersmärta kan man starta med låg dos depåberedningar utan initial titrering med kortverkande medel med åtföljande gott resultat och då givetvis ha kortverkande till hands vid eventuell genombrottssmärta. 

Hur kommer det sig att läkarna i Sverige föredrar kortverkande läkemedel jämfört med övriga världen? 

Mads Werner svarar:
Efter många år inom cancersjukvård är det min bedömning att vi blivit allt bättre och mer medvetna om, både inom öppen vård och också sluten vård, att initialt använda kortverkande läkemedel för att därefter övergå till depåberedningar. Min uppfattning är att vi inser fördelarna med långverkande läkemedel vid svår och långvarig smärta. Med långverkande läkemedel bemöter vi smärtan och minskar risken för uppkomst av smärtgenombrott.

Vid smärta är det viktigt att finna lägsta dos av respektive läkemedel. Hur fungerar detta i vardagen?

Mads Werner svarar:
Det är förstås viktigt att så långt möjligt använda lägsta dos. Starta med ett kortverkande till lagom rätt dos för att sedan fortsätta med en depåberedning. Minskar smärtan, ofta sker detta på vår onkologiska avdelning i samband med strålbehandling som i sig har en smärtlindrande effekt, nedjustera då dosen så att god smärtlindring bibehålls och att man slipper besvärande biverkningar som sedering eller påverkan på kognitiva funktioner, som en relativ överdosering kan ge anledning till. Initialt kombinerar vi opioider med paracetamol som ofta har en god effekt vid cancersmärta. Förmodligen har minst hälften av patienterna god effekt av kombinationsbehandling. Efterhand bör man försöka sänka dosen av paracetamol, tabletterna är många och relativt stora, för att se om de är nödvändiga för en effektiv smärtbehandling.

Svår smärta kan kräva en opioid. Hur ställer sig patienten till det? Ett visst mått av ”morfinrädsla” finns väl?   

Mads Werner svarar:
En relevant fråga som ofta återkommer. Myter om opioider kan ibland begränsa en effektiv behandling. Är det så att jag blir missbrukare? För detta finns inga belägg. Skulle man däremot använda opioider vid andra indikationer exempelvis vid ångest och oro som kan uppträda vid cancersjukdom gäller inte detta. En rädsla hos patienten är också risken för toleransutveckling. ”Tänk om smärtan kommer igen då kanske ingenting hjälper!” Toleransutveckling är sällan något problem inom cancervården. Dosökning beror oftast på tumörprogression eller komplikation. Det är alltid viktigt att noggrant lyssna till patientens invändningar och visa stor respekt. ”Morfinrädsla” bör bemötas med information och ska inte vara något problem för en effektiv behandling med opioider.
 
Allmänläkare är bristfälligt utbildade för behandling av långvarig smärta sägs det. Är det så?

Mads Werner svarar:
Att vara specialist i allmänmedicin är det svåraste ämnesområdet som tänkas kan. Man skall kunna allting! Min uppfattning är baserat på mitt dagliga mycket goda samarbete med öppenvården att det finns goda kunskaper hos många distriktsläkare inte bara med smärtbehandling, utan även inom det palliativa området. Det finns en öppenhet och en nyfikenhet och jag menar att kunskaperna inom dessa svåra frågor dramatiskt har ökat. Kan vi bli bättre? Absolut, det kan vi alla.

Följer dina patienter medicinrekommendationen?

Mads Werner svarar:
Patientcompliance kanske inte alltid är den bästa när det gäller analgetika. Detta kan bero på undermålig information till patienten om de biverkningar som kan uppstå. Informera patienten vad man kan förvänta sig av behandlingen både positiva och till viss grad negativa effekter och hur dessa kan bemötas.

Ett multimodalt förhållningssätt är viktigt för dessa patienter som haft ont
länge. Om du tänker på det farmakologiska synsättet vid långvarig smärta,
vad tycker du är viktigt att tänka på?"

Mads Werner svarar:
Med multimodalt förhållningssätt menas ett flersträngat synsätt. Vid cancersmärta räcker oftast inte enbart läkemedel, det vet vi alla. Svår smärta medför en funktionsförlust, man har ont och man rör sig med svårighet. Och detta skapar ny smärta! Försök således att återfå patientens normala funktioner, en sorts rehabilitering. Att komma igång igen har en egen smärtlindrande effekt. Använd effektiva läkemedel mot smärtan samt försäkra dig om att patienten kommer ”på banan” igen. Här krävs motivation. Lägg därtill den psykosociala dimensionen. Finns en underliggande depression? Ångest och oro? Behövs professionell psykiatrisk behandling? Viktiga frågor som man måste ta ställning till. Och kanske det allra svåraste – de existentiella frågorna – själavård.