Testosteronbrist – utredning och behandling
Stefan Arver
Testosteron eller manligt könshormon behövs genom hela mannens liv. Nivåerna varierar och redan under fostertiden utövar testosteron en viktig roll för att fostret skall utvecklas till en pojke. Testosteron bildas i stor mängd i testiklarna när de träffas av hormonsignaler som stimulerar de testosteronbildande cellerna i testiklarna. Under fostertiden är det framförallt under de tre första månaderna som testiklarna bildar testosteron, därefter minskar hormonsignalerna som driver testiklarna och därmed slutar testiklarna bilda testosteron. Frånsett en kort tid straxt efter födseln sker ingen stimulering av testiklarna förrän i puberteten. Pubertetsutvecklingen hos pojkar är till stor del ett resultat av ökande nivåer av testosteron.
Puberteten illustrerar tydligt de effekter testosteron har. Musklerna växer till (axelkonturen blir bredare, armmusklerna utvecklas liksom all annan muskulatur) och mängden underhudsfett minskar. Längdtillväxten skjuter fart under en period till följd av ökade testosteron och tillväxthormonnivåer. Huden påverkas och skäggväxten sätter fart liksom ökning av behåring på kroppen. Samtidigt minskar hårväxten på huvudet, oftast med uttunning av hårväxten i tinningregionen (vikar utan hårväxt). De manliga könsorganen växer till och produktionen av sperma startar. Sexualiteten vaknar upp med könsdrift, sexuell lust och förmåga. Efter puberteten behövs testosteron för att underhålla de testosteronberoende funktionerna under mannens fortsatta liv. Testiklarna fortsätter normalt att producera både testosteron och spermier genom hela livet och i motsats till situationen hos kvinnor har män inget förutbestämt klimakterium dvs. period när könskörtlarna upphör att bilda könsceller och könshormon.
Brist på testosteron
– en inte så ovanlig sjukdom
Testosteronbrist kan utvecklas under hela vuxenlivet och beror vanligen på någon sjukdom som påverkar testiklarnas hormonproduktion. Sjukdomar och kroniska sjukdomstillstånd blir vanligare med ökad ålder vilket är en av förklaringarna till den ökade förekomsten av testosteronbrist vid stigande ålder. Diagnosen testosteronbrist eller hypogonadism ställs genom att mäta halten testosteron i blodet som då skall vara låg och samtidigt finna symtom som stämmer överens med testosteronbrist. Det räcker således inte med att nivåerna är lägre än normalt, det måste också finnas symtom som kan bero på testosteronbrist.
Vad är normala testosteronnivåer?
Testosteronnivåerna (mäts i vanligt blodprov) hos män är normalt mellan 10–30 nmol/L. Testosteron påverkar många olika processer i kroppen och behovet av testosteron är inte det samma för alla effekter. Dessutom varierar känsligheten för testosteron mellan olika individer. En av orsakerna till detta är genetiska variationer i androgenreceptorns struktur (polymorfism). Detta tillsammans med det faktum att testosteron i blod delvis är bundet i ett inaktivt komplex med SHBG (SexHormonBindande Globulin). Variationer i SHBG-nivåer påverkar mängden fritt och biologiskt tillgängligt hormon. Av denna anledning blir mätning av testosteronvärden vägledande i bedömning av brist men måste kompletteras med en klinisk bedömning. Vad som är en normal nivå för en individ kan vara otillräckligt för en annan. Av denna anledning kan man inte ange en exakt gräns för vad som är normalt och vad som är för lågt. Istället får man bedöma nivåerna efter en skala enligt följande: Över 15 nmol/L sannolikt normalt, 8–15 nmol/L är en gråzon där det kan vara normalt eller föreligga en brist. Under 8 nmol/L är det sannolikt en brist där det finns klara skäl att överväga behandling.
Vad är fritt testosteron?
Testosteron transporteras i blodet i tre former, fritt, löst bundet till proteinet albumin, respektive fast bundet till proteinet SHBG. Det testosteron som är bundet till SHBG är inaktivt medan det fria och det albuminbundna utövar effekter på kroppens vävnader. Man kan med komplicerad metodik mäta den fria mängden testosteron men denna metod är svår och tillförlitliga mätningar görs endast på ett fåtal forskningslaboratorier i världen. För rutinbruk används istället en metod att beräkna den biologiskt tillgängliga mängden testosteron, ännu så länge är detta inte etablerat i rutinverksamhet men kan i vissa situationer hjälpa läkaren att bedöma om det föreligger en brist. I de flesta fall återspeglar mätning av totaltestosteron tillgången på testosteron och därför görs bedömning utifrån dessa nivåer. I undantagsfall kan man behöva komplettera bedömningen genom att beräkna den biologiskt tillgängliga mängden testosteron. Detta gäller när nivåerna av SHBG är extremt låga eller extremt höga.
Vilka är symtomen på testosteronbrist?
Symtom och tecken på testosteronbrist beror på när bristen inträtt, hur länge det funnits en brist och hur låga nivåerna är. Inträffar störning i hormonpåverkan före puberteten sker ingen virilisering och pubertetsutvecklingen uteblir. Det normala avslutet av längdtillväxten uteblir och extremiteterna fortsätter att växa vilket ger en ändrade kroppsproportioner – enuchoida proportioner. Hos vuxna män som drabbas av testosteronbrist uppstår ett komplex av symtom som kan innefatta: Minskad psykisk energi, devitalisering, minskad muskelmassa och muskelstyrka, ökad mängd kroppsfett (inklusive mer abdominell fetma), nedstämdhet och minskad känsla av välbefinnande, minskad sexuell lust och erektionsproblem. Utöver detta ökar risken för benskörhet och frakturer vid mindre trauma.
Symtom med stark koppling till hypogonadism
• Utebliven pubertetsutveckling
• Minskad eller avsaknad av sexuell lust
• Minskad förekomst av spontana erektioner
• Brösttillväxt (gynekomasti)
• Minskad sekundär behåring och minskat behov av rakning
• Mycket små och krympande testiklar (volym <5mL)
• Nedsatt fertilitet
• Minskad kroppslängd och lågenergifrakturer
• Minskad muskelmassa och muskelstyrka
• Blodvallningar och svettningar
Symtom som kan vara relaterade till hypogonadism
• Minskad energi, motivation, initiativ förmåga, ökad aggressivitet (irritabilitet)
• Nedstämdhet, depression
• Försämrad koncentrationsförmåga och sämre minne
• Sömnstörningar, ökat sömnbehov
• Mild normokrom, normocytär anemi (inom normalområdet för kvinnor)
• Ökad uppbyggnad av subkutant och intraabdominellt fett
• Minskad arbetskapacitet psykiskt och fysiskt
Testosteronbrist vanligare hos vissa patientgrupper
De symtom som listats ovan har många differential-diagnoser, det finns dock anledning att även ha testosteronbrist som en frågeställning vid utredning. Hos personer som har hypofystumör, är HIV-infekterade, har KOL av moderat till svår form, osteoporos eller lågenergifrakturer, avancerad njursjukdom eller har Typ 2 diabetes är prevalensen av testosteronbrist hög vilket motiverar mätning av S-testosteron. Hos män som behandlas med glukokortikoider, ketoconazol och opiater vilka samtliga påverkar testosteronproduktionen finns också anledning att kontrollera testosteron.
Laboratoriediagnostik
Prov tas för mätning av S-testosteron, S-SHBG, S-LH, Hb och S-PSA (ssk män över 45 års ålder). Provet skall tas på morgonen mellan 7 och 10 efter en normal nattvila. Om testosteron är lågt bör det verifieras med ytterligare ett prov. Om testosteron är lågt och LH är inom normal området eller därunder föreligger en sekundär hypogonadism där hypofys och hypothalamus inte svarar med kompensatoriskt ökad stimulering. Vid mycket låga LH-nivåer finns anledning att komplettera utredningen med mätning av övriga hypofyshormoner (prolaktin, FSH, TSH,/T4 evt även GH/IGF-1 och ACTH/Kortison). I dessa fall kan en MR-undersökning av hypofys och hypothalamus vara indicerad för att utesluta förekomst av hypofystumör. Om testosteron är lågt och LH högt föreligger en primär hypogonadism, dvs testiklarna förmår inte att producera tillräckligt med testosteron. Den vanligaste orsaken till detta är Klinefelters syndrom (förekomst av en övertalig X-kromosom). Detta undersöks med kromosomanalys.
Behandling med testosteron
– Kontraindikationer
Före insättande av testosteronbehandling skall prostata undersökas både med palpation och mätning av PSA-värden. Förekomst av prostatacancer är en absolut kontraindikation mot behandling. Höga Hbvärden med EVF >53 % utgör en relativ kontraindikation och detta bör utredas och behandlas innan testosteronbehandling startas. Kontrollera om patienten har sömnapnésyndrom eller annan orsak till
hypoxi. Manlig bröstcancer utgör också en kontraindikation. Män med hjärtinsufficiens bör ha stabil hjärtsviktsbehandling innan testosteronbehandling inleds. I sällsynta fall kan ökad vätskeretention förekomma vilket föranleder vaksamhet.
Behandlingsalternativ
Testosteron kan administreras i forma av gel, plåster eller depåinjektioner. Målsättning med behandlingen är att åstadkomma testosteronnivåer inom mitten av referensområdet (20 nmol/L)och åstadkomma normalisering av testosteronberoende funktioner. Vid injektionsbehandling kan nivåerna utvärderas efter tre injektioner, vid transdermal eller buccalbehandling en till två veckor efter behandlingsstart.
I Sverige finns följande preparationer registrerade:
Transdermala geler
Transdermala geler appliceras på ren torr hud på armar, buk, skuldror eller lår. Gelen appliceras på morgonen efter eventuell duschning.
Tostrex 2 % gel, startdos 6 pumpningar gel = 3 g. Dosjustering efter ca 2 veckors behandling.
Testogel 1 %, 50–100 mg/ dag vilket motsvarar 1–2 doskuddar.
Testim 1 % gel, 50–100 mg/dag.
Nebido 1 000 mg depåinjektion
Behandlingsordination: De två första injektionerna ges med 6 veckors intervall, därefter är standard dosering en injektion var 12:e vecka. Kontrollera testosteronnivåer före administrering av den fjärde injektionen. Nivåerna bör före injektion ligga inom normalområdet. Ligger de lägre skall injektionsintervallet kortas. Ligger nivåerna före injektion högt kan intervallet glesas ut. Injektionsintervallet kan variera mellan var 8:e till var 14:e vecka.
Atmos depåplåster 5 mg/24 timmar
Ett plåster dagligen appliceras på överarm, buk, rygg, stuss eller lår. Plåstret appliceras på kvällen.
Buccal behandling
Striant 30 mg appliceras under överläppen två gånger dagligen. Kontroll görs en till två veckor efter start och prov tas efter applicering av en ny dos Striant.
Monitorering
Efter start av behandling kontrolleras utöver erhållna testosteronnivåer PSA och Hb. Klinisk effekt evalueras och man gör ett ställningstagande till fortsatt terapi. Under första året görs kontroll efter 3 och 12 månaders behandling. Eventuellt kan även en kontroll göras efter 6 månaders terapi. Fortsatta kontroller kan sedan göras årligen. I uppföljningen bör även kontroll av blodtryck ingå. Testosteron har genomsnittligt ingen påverkan på blodtryck men personer med hypertoni kan få förbättrad blodtryckskontroll och behöva justera medicineringen. Testosteron ökar inte risken för hypertoni. Hos män som har osteoporos bör benmineralstatus följas vart annat år.
