Referat från 10th Congress of ESSM
Överläkare Peter Ströberg referar här från 10th Congress of ESSM i Portugal hösten 2007.
Överläkare Peter Ströberg är urolog och arbetar på Urohälsan i Skövde och på Ryhovs sjukhus i Jönköping. Dr Ströberg har bl.a lett kliniska prövningar inom ED-behandling och gjort sig känd som talesman för de över 500 000 svenska män som lider av erektionsproblem.
LOH (Late Onset Hypogonadism) eller TDS (Testosterone Deficiency Syndrome) är förkortningar som allt oftare dyker upp när man diskuterar den åldrande mannen, och handläggning av olika patologiska tillstånd som är vanliga hos denna patientgrupp. LOH/TDS är för många ett nytt begrepp. Det är ett tillstånd som ofta ger en relativt diffus symtombild och därför kan vara svårt att diagnostisera.
Svårtolkad symtombild
Den kliniska bilden består av varierande grader av nedsatt sexuell lust och erektil kvalitet, minskad intellektuell kapacitet, depression, utmattning, minskad ”lean body mass”, minskad benmineralisering, ändrat sömnmönster och ökat visceralt fett.
Svårigheterna i diagnostiken kan därför leda till en underbehandling av åldersrelaterad hypogonadism. Behandling innebär vanligen tillförsel av exogent testo steron. På senare år har bättre farmakologiska hormonberedningar förenklat behandlingen och som en naturlig följd av detta ser vi nu ett ökat intresse av att identifi era och behandla män med hypogonadism. Viktiga frågor för klínikern blir då:
1. Hur skall man identifi era dessa patienter?
2. Hur och när ska man behandla?
3. Hur skall man följa upp behandlingen?
4. Hur länge skall man behandla?
5. Vilka är riskerna med behandlingen?
a. Biverkningar?
b. Relationen mellan testosteronsubstitution och risken för prostatacancer?
Åldersrelaterad hypogonadism
Sambandet mellan lustproblematik, erektionstörningar och LOH/TDS ledde naturligt till att handläggning av åldersrelaterad hypogonadism fick stort utrymme vid det 10:e Europeiska Sexualmedicinska mötet i Lissabon.
Några av de studier som presenterades kan ge oss viss vägledning i vardagskliniken. Bland annat beskrevs i två arbeten olika sätt att screena och identifiera patienter med möjlig LOH: Raynaud et al (PP-07-225) visade att ett frågeformulär (AMS) kunde var till hjälp för att identifiera androgenbrist hos män mellan 50–65 år.
Ströberg et al (PP-07-257) visade att man kunde identifiera ett stort antal patienter med misstänkt LOH/TDS genom att kombinera ett frågeformulär (ADAM) med en upprepad analys av s-testosteron med hjälp av ett enkelt analyssystem (FAST-PACK-system®) för öppenvårdsmottagningar.
Enligt Chitale et al (P01-001) var kalkylerat Fritt Testosteron (cFT) ett viktigt instrument för att fastställa biokemisk testosteronbrist hos män med kliniskt misstänkt hypogonadism.
Hormonell ersättningsterapi
Driver argumenterade i sitt arbete (PP-07-247) för att hormonell ersättningsterapi bör efterlikna den normala biologiska variationen och att det saknades bevis för att en konstant tillförsel skulle vara bättre.
Pujos-Gautrand et al jämförde i två studier (PP-07-251 och 252) oralt tillfört testosteron med transdermalt (TD). Båda var säkra men risk/benefit ratio talade för TD behandling. Dessutom var TD testosteron bättre på att höja både totalt och biotillgängligt testosteron.
Flera arbeten presenterades som påvisade positiva effekter av substitutionsbehandling med exogent testosteron (oberoende av administrationssätt; PO, TD, el. IM). Exv. sågs förbättrad hälsorelaterad livskvalitet (Bouloux et al P-06-060), och dessutom förbättrad lust och potens enligt AMS/IIEF-score (Mueleman P-01-003; Moon PP-07-248; 249).
Testikelvolym vid testosteronterapi?
Hypogonada män tycks ha något reducerad testikelvolym (-9 %) jämfört med eugonodala män. Exogen testosterontillförsel reducerar volymen ytterligare — ca 19 % under de första 6–9 månadernas behandling. Därefter sker ingen fortsatt storleksminskning enligt en rapport från Carvalho (PP-07-259), Endast drygt 10 % av patienterna rapporterade att de noterat någon volymreduktion. Några tecken till testikulär atrofi hade inte registretas under observationstiden (21 mån).
PSA och prostataförändringar?
Cho et al (P-01-006) studerade PSA och prostataförändringar hos 47 patienter som behandlats med testosteron 2003–2006. Man fann att både fritt PSA och totalt PSA ökade signifikant efter behandling. Den relativa stegringen var större vid PSA < 2 och den absoluta stegringen högre vid PSA > 2. Hos knappt 10 % av männen uppmättes patologiska PSA-värden (> 4). Samtliga dessa biopserades och i inget fall fann man cancer. Prostatavolymen ökade inte under observationstiden.
Tyvärr sakandes kontrollgrupp varför det är svårt att jämföra resultaten med ett naturalförlopp i samma population.
Könshormonerna påverkar hjärnan
I en intressant placebokontrollerad studie beskrev van Wingen (P-03-027) att nasalt testosteron till kvinnor tycks modulera deras minnesbilder från kvinnliga till manliga ansikten. Möjligen skulle nasalt testosteron till kvinnor kunna få en roll i den kognitiva processen av FSD (Female Sexual Dysfunction).
Samlat budskap från kongressen
• Om man inte är uppmärksam kan man lätt missa diagnosen LOH hos den åldrande mannen.
• Använd gärna frågeformulär tillsammans med laboratorieprov för att screena och identifiera patienter med symptomgivande LOH.
• Substitutionsbehandling tycks vara effektiv och ge önskvärd effekt rätt insatt på rätt indikation.
• Transdermalt exogent testosteron tycks vara ”the treatment of choice” då man skall initiera en behandling av LOH/TDS.
• Några allvarliga risker för påverkan på prostata och testiklar har ännu inte kunnat påvisas.
• Tydliga riktlinjer för hur substitutionsbehandling ska initieras och följas upp efterlyses.
