Testosteronsubstitution med gel i klinisk praxis
Dr Peter Ströberg, Urohälsan i Skövde, rapporterar här från Urologkongressen ESSM i Bryssel, dec 2008, där bl.a en svensk studie på 87 män med åldersrelaterad hypogonadism presenterades. Peter har bl.a. lett kliniska prövningar inom erektionsproblematiken och fördjupat sig inom det ganska nya kunskapsområdet LoH (Late Onset Hypogonadism) eller TDS (Testosterone Deficiency Syndrome), begrepp som har växande betydelse för alla de läkare som behandlar äldre män och de hormonrelaterade patologiska tillstånd som är vanliga hos denna patientgrupp.
Viktiga frågor för den kliniskt verksamma läkaren är om insatt behandling ger önskvärd effekt, om patienterna följer givna ordinationer och att patienterna inte får besvärande biverkningar.
”Verkligheten” skiljer sig ofta från de kontrollerade kliniska studier som resulterat i registrering av ett läkemedel, inte minst på grund av snäva inklusionskriterier och täta kontakter med patienterna under behandlingstiden, säger Peter Ströberg.
Bakgrund och syfte till studien
Vid ESSM i Bryssel i december 2009 presenterade Christina Ljunggren och medarbetare från Urohälsan i Skövde ett arbete som belyser den kliniska vardagen när patienter med LoH (Late onset-Hypogonadism) substitutionsbehandlas med en testosterongel (Tostrex®)
Syftet med denna studie var att studera compliance vid testosteronbehandling med gel, samt dessutom att identifiera orsaker till behandlingsavbrott och om insatt behandling gav önskvärt resultat.
Design
Totalt följdes 87 män med diagnostiserad LoH, medelålder 58 år (28–83) under minst ett år efter det att man initierat behandling med testosteron-gel.
Före behandlingen hade männen besvarat ett frågeformulär med 10 frågor som kallas ”ADAM”-frågeformuläret (ett validerat frågeformulär med frågor som kan hjälpa till att identifiera LoH-symtom, se Fakta nedan). Man registrerar också vid frågetillfället bukomfång, BMI, PSA och blodstatus.
Därefter följde man testosteronnivåer, PSA och blodstatus var tredje månad. Orsaker till ändrad behandling eller behandlingsavbrott dokumenterades kontinuerligt. Efter ett års behandling besvarade patienterna åter ADAMformuläret och bukomfång samt BMI registrerades.
Fakta: ADAM står för Androgen Deficiency in Aging Male (andropaus/åldersrelaterad hypogonadism) och bygger på att fritt testosteron minskar med åldern och framför allt det biotillgängliga testosteronet. Den kliniska bilden vid kronisk testosteronbrist kännetecknas av nedsatt sexuell lust och förmåga, kognitiv avflackning, depression, utmattning (”välbefinnande”) ökad kroppsfettandel, osteopeni/osteoporos, ändrat sömnmönster och ökad bukfetma. Sedan Galenos tid har minskad vitalitet kopplats
samman med testosteron (”Vad är det som gör kastraterna så ovitala?”) och moderna studier visat en tydlig korrelation´mellan lågt biotillgängligt testosteron i blodet och låg libido. Fritt testosteron är en liten fraktion av totaltestosteron: 2 %, medan resten är albuminbundet (58 %) resp. SHBG-bundet (40 %). Biotillgängligt testosteron minskar med åldern medan SHBG ökar. Screening: Geriatrikern John E Morley, från Geriatrik, St Louis Medical Center, USA, och medarbetares ADAM-frågeformulär som presenterades vid VII internationella kongressen i andrologi i Montreal, Kanada, 15–19 juni 2001 ´innehåller 10 frågor. ADAM har sensitivitet 88 %, specificitet 60 %, och kan ge falskt positivt resultat vid depression. Med frågeformuläret fångas den kliniska bilden (andropaus) upp, men symtombilden är varierande och kan vara svår att skilja från ”normalt” åldrande, varför blodprov för testosteron och biotillgängligt testosteron krävs för att bekräfta diagnos.
Källor: Malmsten UGH, Spetz AC, Pousette Å. Kongressrapporter: VIIth ICA, Montreal, Canada, June 15-19, 2001; 4th World Congress on the
Aging Male, Prag 26-29 feb 2004. Morley JE, Perry III H. Androgen deficiency in aging men. Med Clin N Am 1999; 83(5):1279-89.
Resultat
Ljunggren och medarbetare visade i sin studie att compliance vid gelbehandling hos män med LoH var förvånansvärt hög, hela 85 % fortsatte ett år efter behandlingsstarten.
9 % avbröt behandlingen på grund av biverkningar, 2 % tyckte att gelbehandlingen var svår att sköta och avbröt därför. Resterande 3 % hade flera varierande skäl till att avbryta.
Bland dem som fortsatte med behandlingen såg man en genomsnittlig minskning av bukomfånget med 4,3 cm och en lätt reduktion av BMI med knappt en enhet. Den mest markanta förändringen som indikerade att LoH hade reducerats fann man i ADAM formuläret där genomsnittsscoren minskat från 4,5 till 0,9. Generellt sett påverkades inte PSA men i två fall skedde, efter insättning av gelbehandlingen, en snabb och kraftig ökning av PSA och i båda fallen diagnostiserades en tidig prostatacancer.
Slutsats
Ljunggren och medarbetare drar slutsatsen att i klinisk verksamhet tolereras långtidsbehandling av LoH med testosterongel (Tostrex®) bra, har få biverkningar, hög behandlingsföljsamhet och tycks ha effekt både på de symtom man försöker behandla (som avspeglas i ADAM formuläret) och på bukomfånget.
Vad som inte nämns i studien, men som sannolikt är av stor betydelse för patienternas följsamhet och behandlingsresultatet, är den regelbundna uppföljningen var 3:e månad som författarna beskriver.
Välkommen med dina följdfrågor och egna kommentarer.
