Klinefelters syndrom (KS)
- underdiagnostiserad kromosomrubbning hos pojkar

Med anledning av en angelägen fråga från dr Susanne Flyborg, psykiater i Torsby och specialist i rättspsykiatri, har redaktionen i detta nummer valt att belysa kunskapsläget om en till synes underdiagnostiserad kromosomrubbning med påtagliga konsekvenser för de drabbade. Artikeln har faktagranskats av dr Stefan Arver vid Centrum för Andrologi och Sexualmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset. Frågeställningen avsåg avvägningar kring bedömning av testosteronhalt och kliniska symtom hos pojkar under adolescens samt indikationer för kromosomanalys.

Trots att Klinefelters syndrom är den vanligaste könskromosomrubbningen, som drabbar en på 500-800 pojkar, är kunskapen om syndromet fortfarande bristfälligt spridd. Den kunskap som finns bygger ofta på fall med uttalade symtom.

Tidig diagnos är av stor vikt för att kunna ge extra stöd och resurser till såväl patienten som dennes familj. Substitutionsterapi med testosteron bör påbörjas så snart som kliniska och laboratoriemässiga tecken på hypogonadism kan anas. I dagens läge finns ingen etablerad terapi för den sterilitet som så gott som alltid följer med tillståndet.

En bidragande orsak till den höga graden av underdiagnostisering är sannolikt den stora variationen i kliniskt uttryck. Antalet män med syndromet i Sverige beräknas vara ca 20 000. Uppskattningsvis är endast 20 % diagnostiserade och av dessa beräknas 10 % vara under behandling.

Vilka är symtomen vid Klinefelters syndrom?

Den kliniska bilden vid Klinefelters syndrom varierar inom ett vitt spektrum och det enda gemensamma är att alla drabbade har små testiklar, motsvarande 1–6 mL (normalt > 12 mL). De små testiklarna reflekterar en skada i spermiebildning, och de flesta män med Klinefelters syndrom saknar helt spermier i ejakulatet.

Infertilitet är också den vanligaste anledningen till att diagnosen ställs. I testikelbiopsier kan man dock ofta (30-60 %) hitta öar med komplett spermiebildning, något som kan användas för assisterad befruktning. Oftast är kroppslängden större än förväntat utifrån föräldrarnas längd eller syskon och i genomsnitt är män med Klinefelters syndrom 7 cm längre än genomsnittet.

Syndromet tar sig ibland uttryck i nedsatt kognitiv förmåga med läs- och skrivsvårigheter i kombination med nedsatt ”psykologisk drive”. Andra sjukdomar som kan vara överrepresenterade vid detta tillstånd är åderbråck och vissa autoimmuna sjukdomar som påverkar sköldkörteln.

Eftersom testiklarna är skadade finns också en störning i bildning av manligt könshormon. Detta leder till sämre virilisering i puberteten och bristsymtom från testosteronberoende vävnader som muskulatur, skelett samt centrala nervsystemet.

Diagnos och undersökning

Tillståndet är lätt att upptäcka om man gör det till rutin att palpera testiklarna hos pojkar i puberteten och framåt i ålder. Bestämning av testikelstorleken kan ge viktiga kliniska upplysningar. Volymen är normalt 1–3 mL fram till dess att gonadotropin aktiviteten börjar öka i samband med puberteten.

Testikelstorleken ökar gradvis under prepuberteten; en volym på 4 mL och stigande testosteronnivåer förebådar att puberteten snart kommer att bli märkbar inom en två årsperiod. Då volymen är 6-8 mL brukar androgenproduktionen ha stigit till (morgon-) nivåer omkring 6 nM, vilket ger kliniska tecken i form av penistillväxt, pubesbehåring och begynnande tillväxtspurt. Pubertetsmaximum inkluderande maximal tillväxthastighet och (ofta) gynekomasti sammanfaller med en volym på 12 mL.

Pubertetsutvecklingen

Pubertetsstarten inträffar i normal tid. Testiklarna ökar övergående i storlek, men krymper sedan i långsamt i långsam takt. De flesta pojkar med Klinefelters syndrom får under puberteten inte större testiklar än 5 mL, även om volymer upp till 10 mL finns rapporterade. I vuxen ålder är testikelvolymen ofta mindre än 3–4 mL med varierande konsistens; i regel mjuk och atrofisk, men ibland fast.

Under hela barndomen fram till pubertetsstarten är gonadotropin-nivåerna låga. De blir förhöjda från och med början av puberteten, vanligen kommer stegringen av follikelstimulerande hormon (FSH) först och därefter luteiniserande hormon (LH). Hos män med Klinefelters syndrom är LH och FSH regelmässigt tydligt förhöjda.

Serumtestosteron-nivåerna hos Klinefeltermän ökar under puberteten, men ligger genomsnittligt lägre än hos friska män. Nivåerna ligger ofta inom nedre delen av referensområdet men dalar så småningom till lägre nivåer. Dock är den interindividuella variationen stor. Kliniskt kan det föreligga tydliga testosteronbristsymtom även när nivåerna ligger inom den nedre delen av normalområdet. Om LH-nivåerna är stegrade kan det tas som ett tecken på att det föreligger en brist på testosteron.

Gynekomasti är vanligt (50 %) hos vuxna män med Klinefelters syndrom men är inte vanligare än bland normala pojkar i puberteten. Skillnaden är att pubertetsgynekomasti normalt försvinner mot slutet av pubertetsperioden när testosteronnivåerna stabiliserats.

Behandling

Män med Klinefelter har en ökad risk för sjukdomar i flera diagnosgrupper.

Risken för autoimmuna sjukdomar är högre liksom risken för typ 2 diabetes.

Vidare föreligger en ökad psykisk känslighet men även ökad förekomst av psykossjukdomar.

Behandling av dessa komorbiditeter sköts på sedvanligt sätt, men det som är speciellt för män med Klinefelter är att de också regelmässigt behöver testosteronbehandling. Behandling med androgena steroider vid hypogonadism är etablerad sedan ett halvt sekel tillbaka och effekterna i många stycken väl kartlagda.

Manligt hormon (testosteron) kan avsevärt förbättra livskvaliteten samt minska risken för utveckling av benskörhet (osteoporos) och förekomsten av typ 2 diabetes, som är ökad hos män med Klinefelters syndrom. Testosteron kan tillföras som injektioner, peroralt eller via transdermal terapi.

Utvärdering av behandlingseffekter bygger på kliniskt svar. Serumnivåer ger viss vägledning vid transdermal terapi, men varierar under doseringsintervallet vid intramuskulär tillförsel. Sverige har, såvitt vi känner till, ännu ingen etablerad patientförening för Klinefelters syndrom.