Öka utbildningsinsatserna i primärvård

Det säger Ralph Peeker, docent/överläkare i urologi vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, när vi träffar honom direkt efter det att han lett en handledarutbildning om Överaktiv blåsa/Urininkontinens med ett femtontal kollegor. Gruppen var blandad, med både allmänläkare, gynekologer och geriatriker.

Utbildningarna riktar sig främst till läkare och sköterskor på vårdcentraler eller liknande, men skräddarsys även för grupper av ST-läkare eller specialister. De flesta som deltar är läkare.

Ralph Peeker är en engagerad pedagog och kliniker. Hans forskningsfält är inflammatoriska sjukdomar i nedre urinvägarna samt neurourologiska rubbningar. Han svarar intresserat på våra frågor och på slutet även på några läsarfrågor.

Varför blev Du intresserad av ÖAB?

Överaktiv blåsa är just en sådan neurourologisk rubbning som jag forskat inom.

Vad beror det på att Sverige har så stora problem med "dold" ÖAB/UI? Enligt SIFO tvekar fler än hälften av de drabbade att söka hjälp. Vad är det som är så speciellt med just urininkontinens?

Det finns framförallt två orsaker. För det första har sjukdomar alltid varit tabubelagda i samhället. Förr i tiden gällde detta både trauma och en lång rad vanliga sjukdomar, exempelvis var cancer inget man talade om vid 1900-talets början, men detta tabu har nu försvunnit. Tabun överförs alltså med tiden till normalitet och vanlighet. När det gäller ÖAB/UI så har inte denna förflyttning skett ännu.

För det andra så måste vi ha en idé om att sjukdomen kan behandlas. Ett exempel är impotens. Det fanns nästan inga män som sökte för erektil dysfunktion för 20 år sedan men när läkemedlen kom förändrades också attityden, fler söker hjälp och tabut bleknar.

Om Du hade obegränsade medel och absolut makt - Vilka åtgärder skulle Du besluta om för att "besegra" ÖAB/UI?

Jag skulle allokera mer medel till forskning. Dessutom skulle jag öka utbildningsinsatserna i primärvården. Sedan behövs också mer resurser för att ta hand om de patienter som utreds, även patienter med de svåraste neurourologiska inkontinenstillstånden som kräver rekonstruktiv kirurgi. För detta krävs ökad operationskapacitet och slutenvård.

ÖAB/UI anses beröra ca 800 000 svenskar vilket innebär att de allra flesta läkare och sjuksköterskor möter patienterna i sin vardag. Behövs speciella utbildningar för något som är så vanligt?

Ja, här behövs definitivt mer utbildningsinsatser i vården. Jag träffar många kolleger i utbildningssammanhang och kan bekräfta att många behöver ökade kunskaper. Ett fåtal drivande eldsjälar inom primärvården har själva skaffat sig goda kunskaper men generellt är inte läkare så väl insatta. Urologer/androloger har ofta andra specialområden, t ex tumörkirurgi. Gynekologer har ofta god urologisk kunskap, men för att utvecklas och följa med behövs vidareutbildningar.

Vad är det största värdet med att gå en handledarutbildning, som den du just har genomfört?

Det blir en del pedagogik, t ex i smågruppsundervisning och genomgång av materialet som jag tror är bra för blivande handledare, bland annat hur patientfallen hanteras och hur man kan levandegöra ett case.

De som gick handledarkursen har väl speciellt intresse för ÖAB, kanske också klinisk erfarenhet. Vad upplever Du att de ändå vill lära sig mer om?

Det ges också tillfälle att belysa olika kliniska frågeställningar som deltagarna kan undra över. Ett sådant exempel är frågor kring senare tids minimalinvasiva kirurgiska metoder vid prostataförstoring som är lite känt utanför urologin. Ett annat är större rekonstruktiv kirurgi, vilka möjligheter som finns där. Handledarna kan behöva undervisning om och basal kunskap i olika frågeställningar som kan komma upp när de själva håller i utbildningar.
 
Det var ju ungefär 15 st som deltog i handledarkursen. När de åker hem till sina orter i södra Sverige och själva genomför utbildningar kommer mångdubbelt fler att bli bättre på att uppmärksamma, utreda och behandla ÖAB. Detsamma sker i andra regioner. Kommer detta att märkas tror Du, genom t ex lägre mörkertal, bättre diagnostik och behandlingsresultat?

Ja, omfattande utbildningsinsatser av detta slag i läkemedelsbolagens regi är en av flera faktorer som kommer att förbättra behandlingen framöver, men det behövs mer; när urininkontinens kommer upp på agendan kommer vi också att behöva större vårdresurser för de patienter som kräver mer avancerade utredningar och behandlingar än det som kan skötas i öppenvården. Vi behöver alltså fler kollegor som har  kunskap och resurser för att gå vidare med mer avancerad behandling när inte läkemedel räcker till.

Det är många termer i litteraturen för inkontinens samt blandformer, dessutom en del på engelska såsom "OAB wet" resp. "OAB dry". Vilka använde ni på handledarkursen? Vad fungerar bäst i den svenska primärvården om man vill ha termer som både personal och patienter (ofta äldre) kommer ihåg och förstår?

Man ska inte krångla till det i onödan. Överaktiv blåsa räcker långt för okomplicerade fall i primärvården och för diagnos behövs ingen cystometri; ÖAB är en symtomdiagnos utifrån trängningar med eller utan inkontinens. I tillägg används "terminal detrusor overactivity" (sv. ohämmad överaktiv blåsa) för den värsta sorten, ofta kopplad till stroke, demens och andra störningar av funktioner i högre centra. Här syns ofta ett klassiskt mönster på cystometri och kan också ses med provokationscystometri. Dessa patienter har dessutom ofta bortfall av blåsfyllnadsupplevelsen vilket förvärrar situationen ytterligare.

Till sist några läsarfrågor, som vi passar på att låta Ralph Peeker besvara.

Doktor Johan Sällström, Växjö, undrar över en 65-årig man som sedan par år besväras av trängningar varje förmiddag, kissar mellan 5-10 gånger före lunch. Lugnar sig på eftermiddagarna och blir helt normal. Inga "sociala" problem, dvs. kan utan vidare deltaga i umgängeslivet, sitta timvis på fester utan besvär från blåsan. Kan detta karakteriseras som överaktiv blåsa eller ligger det på psykosomatisk grund?

SVAR: Det är ju möjligt att han har en överaktiv blåsa men det behöver inte alls vara så. Informationen räcker inte för att ställa diagnos. En miktionslista behövs absolut för att bekräfta överaktiviteten och kanske är gjord? Vid anamnestagning kan man också utesluta en habituell polyuri på grund av överdrivet vätskeintag på morgonen/frukost. Likaså får man se över medicineringen (diuretika) och andra sjukdomar.

En miktionslista är ett oerhört enkelt och billigt sätt att skaffa sig fantastiskt värdefull information i utredningens början. Diuresen speglar vätskeintaget så bra så att en "vätskelista" egentligen inte behövs. När jag undervisar brukar jag säga; Att behandla urininkontinens utan miktionslista är som att behandla blodtryck utan blodtrycksmanschett!

Undersköterska Agneta Paulsson, Västerås:  Jag vill veta var det finns en bra sökmotor för översättning av latinska termer.

På Sinobas hemsida finns en bra ordlista för inkontinens. Eller sök på Google på t.ex. "Medicinska termer Latin och grekiska till svenska". Ett annat tips är att söka termen på Google med angivande av sidor från Sverige, då brukar den svenska översättningen hittas efter lite bläddrande. Själv använder jag Dorland's Illustrated Medical Dictionary som förklarar de allra flesta facktermer, men på engelska (ca 2000 sidor, 420 kr).