Två experter intervjuas om tabut "att kissa på sig"
Svar på läsarfrågor

Vår intervjurunda börjar hos urogynekologen, docent Martin Stjernquist.

Urininkontinens behandlas oftast med bra resultat i öppenvård, men ibland räcker inte det och patienten remitteras till specialistenhet. Martin Stjernquist, sedan många år verksam vid kvinnokliniken vid Universitetssjukhuset MAS i Malmö, har lång erfarenhet av dessa problem och vilka besvär de kan ställa till för patienterna. Han är också en drivande kraft bakom det vårdprogram som finns på Bäckenbottencentrum (BBC) vid Universitetssjukhuset MAS.

Detta ger god vägledning för nödvändig samverkan kring ”knepiga fall”. ”Antikolinergika är olika – byt preparat om det första inte fungerar!” Vad gör en urogynekolog på ett universitetssjukhus?

Urogynekologi är ingen erkänd specialitet i Sverige, men en av de sektorer som en gynekolog kan vara verksam inom. En urogynekolog ägnar sig i första hand åt att utreda och behandla kvinnlig urininkontinens. Till området räknas också ibland andra ”bäckenbottenproblem”, framförallt framfall (prolaps). Urogynekologer sam arbetar ofta också med analkirurger kring problem med analinkontinens.

Varför är du intresserad av miktionsproblem?

I första hand därför att det är så tacksamt att kunna hjälpa patienter effektivt mot dessa besvärande problem. Det pågår också hela tiden en spännande forskning och utveckling av utredningsmetoder (speciellt urodynamik), läkemedelsbehand ling och kirurgi.

Du har gjort dig känd som expert inom området och varit delaktig i ett Vårdprogram vid ÖAB. Hur ser det ut?

Det är riktigt att vi har ett sådant: ”Riktlinjer för primär handläggning av patienter med inkontinens i Malmö.” Det innehåller ”allt” inom omhändertagande, diagnos och behandling. Det är relativt omfattande och är tillgängligt för den intresserade. Vårdprogrammet har några år på nacken och är för närvarande under uppdatering.


Hur ser behandlingstrappan ut i korthet?

Vi börjar nästan alltid med uroterapi inkluderande blåsträning. Hjälper inte detta tillgriper man vid ansträngningsinkontinens kirurgi och vid överaktiv blåsa läke medels behandling. Kombinationer av behandling är vanliga.


Jag har hört dig säga att det ska finnas möjlighet att välja olika preparat inom gruppen antikolinergika, kan du utveckla detta?

Vi har på sistone fått ett flertal antikolinerga läkemedel att välja på, och det är något vi läkare alltid tycker är bra. Olika läkemedel passar olika patienter mer eller mindre bra både vad gäller effekt och biverkningar. Tyvärr är alla antikolinergika behäftade med biverkningar framförallt muntorrhet och förstoppning, och hos äldre patienter ibland även förvirring. Både vetenskapliga studier och klinisk erfarenhet talar för att de olika preparaten har varierande biverkningsprofi l. Man kan därför försöka skräddarsy sitt val av läkemedel till olika patienter. Om sedan inte ett läkemedel fungerar kan man försöka med ett andra eller kanske ett tredje.

Uroterapeutens syn

Redaktionen har också träffat Lena Joanzon som arbetar mycket med urininkontinens och överaktiv blåsa tillsammans med läkarna på Avenykliniken i Göteborg.

Inkontinens är vanligt och ett stort handikapp för patienten. Efter att läkaren grundligt undersökt patienten och uteslutit annan bakomliggande orsak kommer uroterapeuten in i bilden. Uroterapeuten är en viktig resurs i vården. I grunden är dessa sjuksköterskor, sjukgymnaster eller läkare. Uroterapeutens uppgift är att utreda och behandla och eventuellt följa upp tarm-blåsstörningar. Målsättningen är att få patienten kontinent, att uppnå normaliserad eller förbättrad blås- och tarmtömning – och om kontinens
inte är möjlig att då individuellt anpassa hjälpmedlen så att patienten kan öka sin livskvalitet och leva ett normalt liv.


Varför blev du uroterapeut?

Under många års jobb som sjuksköterska på vård avdelning kom jag ofta i kontakt med patienter som hade inkontinensbesvär. Jag ville gärna hjälpa dem för att de skulle få en bättre livskvalitet. Dessutom är det ett sätt att profilera sig och utvecklas i sitt yrke. Det finns inte så många specialistgrenar för en sjuksköterska, och detta blev ett bra val för mig.


Blåsträningen är viktig vid trängningar. Hur ser du på farmakologisk behandling?

Ja, anamnes och blåsträning är första stegen i ett aktivt omhändertagande av miktionsproblem. Därefter gör vi en bedömning om det krävs läkemedel och det sker i samarbete med ansvarig läkare för att komma överens om ett bra behandlingsalternativ. Jag som uroterapeut har ingen förskrivningsrätt när det gäller antikolinergika, men jag är kan se olika ut. Alltifrån lätta, men för patienten mycket besvärande problem till exempelvis rullstolsbundna kvinnor som förståeligt nog har annan och mer komplex problematik.


Söker patienterna speciellt för urininkontinens?

Ja, på denna mottagning gör de det, hos gynekologen som sedan remitterar till mig för behandling och utredning. Vanligast är nog att patienten söker för sina gynekologiska besvär för att sedan ”på vägen ut” ta upp inkontinensproblemet. Fortfarande är detta lite ”skämmiga” åkommor men på senare tid har det blivit mer naturligt att berätta om att man ibland kissar på sig.


Har TV påverkat attityderna?

Reklam för urininkontinensprodukter har hjälpt många kvinnor och män att söka hjälp och att inte känna sig ensamma om problemen. Det är en positiv följd av reklamen.


Vilken är förstahandsbehandlingen?

Anamnesen ligger till grund. Miktionslista, urinmängd och typ av besvär. Utifrån detta anpassas träning och ev. hjälpmedel – det fi nns många typer – och därefter
bedöms om det krävs farmakologiska insatser.


Blir det bra resultat?

Oftast uppnås ett bra resultat, men inte alltid. Men med en väl genomförd utredning/ behandling innebär ändå att livskvaliteten ökar. Lyckas man inte fullt ut så finns för många också möjligheten till ett operativt ingrepp om man har ansträngningsinkontinens.


Följer patienten din ordination?

Det är min uppfattning att patienterna är väl motiverade och därmed efter förmåga följer den behandling som vi ordinerat. Men det är självklart att om t.ex. biverkningarna blir alltför besvärande så avbryts den farmakologiska behandlingen, oftast i samråd med mig eller våra läkare.


Vilket stöd får patienten för att genomföra behandlingen korrekt?

Förtroende är viktigt. Noggrann information om aktuellt tillstånd och vad som kan uppnås vid en korrekt genomförd behandling. Alla patienter får en muntlig och skriftlig patientinformation. Dessutom finns vi alltid till hands om det skulle uppstå några bekymmer.


Vilken roll spelar anhöriga?

De anhöriga spelar en oerhört stor roll. En öppen kommunikation mellan de anhöriga underlättar betydligt. Men så är det inte alltid. Det fi nns många exempel på att man inte berättar för sin partner om sina besvär. Det kan leda till stora sociala problem och t.o.m. till skilsmässa. Eller för en ensamstående som inte vågar söka en ny partner eller vara positiv till inviter p.g.a. inkontinensbesvären.


Har sjukvården tillräcklig kunskap inom området?

Det blir bättre och bättre. Idag är inkontinens en sjukdom och inte ett symtom. Utbildning sker på olika nivåer, inte bara vidareutbildning för sjuksköterskor utan även för läkare. Det duger inte att säga att ”lite urinläckage får man leva med” när man kommer upp i åren. Idag finns uroterapeuter som tar hand om både vuxna och barn på nästan alla vårdinrättningar.

Många av de urininkontinenta patienterna har också problem med tarmtömningen. Avföringsläckage är ett problem som är generande att prata om och detta leder tyvärr till att många inte får den behandling som krävs. Den finns!

Svar på läsarfrågor

Dr. Philip Gottlieb, Örebro;

Jag tycker vi skall vara försiktiga med att ordinera behandling med antikolinergika till äldre med ÖAB. Medicinen är dyr, den ger biverkningar med förstoppning, muntorrhet och yrsel och dessa patienter har ofta ett antal andra medikamenter. Kommentar? (Olika preparat olika lämpliga till äldre?)

Martin Stjernquist svarar:

Man bör allmänt sett tänka sig för innan man ordinerar antikolinergika till patienter med ÖAB, eftersom effekten är måttlig och biverkningarna vanliga. I första hand bör man prova uroterapi och till postmenopausala kvinnor lokal östrogenbehandling. Vanliga biverkningar av antikolinergika är ju muntorrhet (med risk för karies) och förstoppning.

När det gäller äldre tillkommer dessutom CNS-biverkningar. Det är en fördel av det fi nns fl era preparat att välja mellan och att dessa har varierande bivekningsprofi l, även om effekten av de olika preparaten är individuell. Man får alltså prova sig fram. När det gäller äldre skulle Emselex (åtminstone teoretiskt) kunna ha ett försteg p.g.a. mindre passage till CNS.

Uroterapeut Gitte Könyves, Helsingborg;

Jag har hört att man i Frankrike behandlar kvinnor efter förlossning (uppemot sex månader med vaginalstimulering) för att förhindra framtida besvär. Är det någon som känner till eventuella resultat? Det är viktigt att ”se till” den ”friska” blåsans åldrande. Fånga upp kvinnorna under menopausen!”

Christian Falconer svarar:

Jag har inte hittat några studier redovisande effekt av långvarig vaginal stimulering efter förlossning. I Sverige är nog den rådande uppfattningen att en vilotid på upp till 2 månader för återhämtning och läkning av ev. bristningar efter förlossningen är klokt varefter successiv träning inklusive bäckenbottendito rekommenderas. Dessutom är mer omfattande behandling, som kirurgi, inte att rekommendera innan kropp och hormonbalans är återställd, dvs. minst 6 månader.